Care este impactul endometriozei și al operației asupra fertilității ?

Suntem în luna de conștientizare a endometriozei, o boală care afectează un număr mare de femei. Printre simptomele endometriozei se numără și infertilitatea. Care este impactul endometriozei și al operației asupra fertilității aflăm de la d-na dr Viorica Chiriță și dl dr Alin Burlacu, specialiști in cadrul Spitalului Wellborn. 

Potrivit studiilor dar și pacientelor, endometrioza poate afecta fertilitatea. Care este impactul endometriozei asupra fertilității?

Dr Alin Burlacu, medic primar obstetrică-ginecologie: Cu siguranță endometrioză afectează fertilitatea. Acest aspect este evidențiat în numeroase studii. Conform datelor, dacă prevalența exactă a endometriozei nu este cunoscută cert, estimările variază de la 2 la 10% în cadrul populației generale de sex feminin, dar atunci când vorbim despre populația feminină cu probleme de infertilitate, procentul urcă pâna la 40- 50%. Astfel, se estimează că, în prezent, cel puțîn 190 de milioane de femei și adolescente din întreaga lume sunt afectate de această boală în timpul vârstei de reproducere. Sunt și cazuri în care femeile sunt afectate și după ce se instalează menopauza. În ghidul de endometrioză al ESHRE publicat în 2022 infertilitatea este printre semnele care ridică suspiciunea diagnosticului de endometrioză. 

Care sunt organele de reproducere cel mai des afectate de endometrioză?

Dr Alin Burlacu: Ovarele pot fi afectate prin: 

• prezența endometrioamelor care înlocuiesc și/sau distrug țesutul nobil, 
• prin fenomenele inflamatorii care pot duce la tulburarea foliculogenezei sau la neruperea foliculior maturi (absența pontei ovulatorii cu luteinizarea foliculior nerupti) și 
• tot în cadrul fenomenelor inflamatorii dar pelvi-peritoneale prin aderențe care le fixează la structurile din jur sau le înconjoară astfel încât salpingele nu mai pot capta ovulul. 

Trompele uterine pot fi afectate fenomenele inflamatorii peritoneale – aderențe/infiltrate sau locale, proprii care produc tulburarea motilității utero-tubare sau obstrucția tubară intrinsecă sau extrinsecă. 

Uterul poate fi afectat de către endometrioză, de asemenea prin mai multe mecanisme – cel inflamator, prin aderențele peritoneale, prin afectarea ligamentelor uterosacrate cu infiltrarea miometrului și modificarea peristalticii normale, dar și prin dezvoltarea unor anticorpi antiendometriali și prin rezistența la progesteron. 

De asemenea, frecvent există asocierea endometrioză- adenomioză care duce la afectarea suplimentară a uterului. 

Am citit mai multe articole care spun că substanțele chimice inflamatorii eliberate de endometrioză, pot avea un efect negativ nu doar asupra calității ovocitelor, ci și asupra spermatozoizilor. În cazul reproducerii umane asistate care este impactul acestor substanțe chimice asupra fertilizării și a implantării?

Dr. Viorica Chiriță, medic primar obstetrică-ginecologie, supraspecializare în RUA: Endometrioza este o boală cronică, fapt ce presupune existența unui mediu inflamator cronic. Această inflamație are rol toxic pentru ovocite, spermatozoizi și embrioni.

De asemenea, are o influență negativă, în timp, asupra trompelor uterine, ceea ce duce la afectarea tronsonului spermatozoizilor și embrionilor. În cazul în care se recurge la tehnici de RUA, ovocitele sunt extrase din mediul inflamator și fertilizate în laborator, cu spermatozoizi neafectați de endometrioză. 

Dar, ovocitele femeilor cu endometrioză, din cauza timpului de expunere la factori toxici, au calitate mai slabă, iar embrionii, de asemenea, au, de multe ori, calitatea redusă. Deci, deși prin tehnici de RUA se reușește creșterea probabilității de obținere a sarcinii, endometrioza continuă să aibă o influență negativă chiar și când aceste tehnici sunt aplicate. 

Pacienta cu endometrioză care nu reușește să rămână însărcinată. Ce opțiuni de tratament are care să nu-i afecteze fertilitatea și mai mult?

Dr. Alin Burlacu: Dacă nu reușește să conceapă spontan, există posibilitatea apelării la un specialist în Reproducere Umană Asistată sub îndrumarea căruia se pot alege mai multe variante. 

Nicio procedură de RUA nu este contraindicată la pacientele cu endometrioză, dar în funcție de fiecare caz în parte, în urma investigațiilor efectuate pentru a stabili cauza infertilității se poate alege o metodă cu șansele cele mai mari. În contextul în care diagnosticul de endometrioză este cert și pacienta are mai multe proceduri de Reproducere Umană Asistată eșuate se poate apela la intervenția chirurgicală. 

Operația pentru endometrioză care sunt beneficiile, dar și riscurile acesteia cu privire la fertilitate? 

Dr. Alin Burlacu: Liniile directoare recomandate în mod obișnuit includ: 

• Înainte de a recomanda o intervenție chirurgicală pentru infertilitate asociată cu endometrioza, trebuie finalizată o evaluare amănunțită a infertilității. 
• Înainte de intervenția chirurgicală, trebuie evaluată implicarea tractului gastro-intestinal și urinar cu leziuni endometriozice. 
• În cea mai mare măsură posibilă toate leziunile endometriozice trebuie să fie excizate chirurgical. Leziunile endometriozice profunde, invazive trebuie excizate chirurgical, iar implanturile peritoneale superficiale pot să fi fie excizate chirurgical sau coagulate. Endometrioamele trebuie excizate în întregime, cu păstrarea a cât mai mult țesut ovarian normal posibil. 

În final, anatomia pelvină trebuie readusă la normal și toate aderențele excizate pentru a crește cât mai mult șansele unei sarcini naturale (sau prin RUA). 

Riscurile sunt legate de intervenția în sine și de investigațiile anterioare. Este posibil ca leziunile să fie supra sau sub evaluate preoperator și astfel o intervenție considerată ușoară să devină complexă sau amploarea/extensia unor leziuni minore care nu se pot fi corect evaluate anterior să fie mai mare – leziuni superficiale în afara ariei pelvine (peritoneul parietal, anse intestinale, diafragm, etc). 

Afectarea fertilității în urma intervențiilor poate apărea doar în urma unor chistectomii extinse, fără a se proteja țesutul nobil ovarian sau în urma exciziei unor leziuni care implică afectarea circulației ovariene și implicit a rezervei foliculare. Sigur, afectarea poate apărea și în urma lezării tubare sau salpingectomiei efectuate de necesitate în cadrul intervențiilor, dar trompele uterine sunt un segment care poate fi omis prin tehnicile de RUA. Esențiale sunt leziunile de la nivelul ovarelor și uterului și modul în care se pot exciza cu cât mai puține daune. 

În cazul endometriozei ovariene extinse, clinicienii ar trebui să discute avantajele și dezavantajele conservarii fertilității cu femeile cu endometrioză. Este vorba de a obține si congela ovocite sau embrioni anterior intervenției chirurgicale, mai ales în cazul pacientelor cu vârsta mai înaintată. Adevăratul beneficiu al conservării fertilității la femeile cu endometrioză rămâne necunoscut. 

Este recomandată operația pentru endometrioză în cazul pacientelor care nu resusesc să rămână însărcinate pe cale naturală și care apelează la reproducere umană asistată?

Dr. Alin Burlacu: Conform ghidului ESHRE, laparoscopia operatorie (nu exploratorie) pentru endometrioză se recomandă în funcție de simptomatologia dureroasa, vârsta și preferințele pacientului, istoricul intervenției chirurgicale anterioare, prezența altor factori de infertilitate, rezerva ovariană și EFI estimat – accentul punându-se pe îmbunătățirea calității vieții femeilor afectate de această boală. 

Dar, da este recunoscut faptul că intervențiile chirurgicale pot să ducă la o creștere a șanselor de concepție atât spontană cât și prin metode de RUA. Trebuie reținut faptul că infertilitatea singură, ca simptom nu este o indicație de primă intenție/de prim plan. Dacă în schimb există eșecuri ale procedurilor RUA în antecedentele unei paciente cu endometrioză, atunci poate deveni o indicație chiar în lipsa altor simptome. 

Sunt paciente cu endometrioză care reușesc să rămână însărcinate. Care este impactul endometriozei asupra sarcinii și/sau a nașterii?

Dr. Alin Burlacu: Clinicienii ar trebui să fie conștienți de complicațiile asociate endometriozei în timpul sarcinii, deși acestea sunt rare. Deoarece aceste constatări se bazează pe studii de calitate scăzută/moderată, aceste rezultate trebuie interpretate cu prudență și în prezent nu justifică o monitorizare antenatală deosebită sau să descurajeze femeile să rămână însărcinate. 

Printre complicațiile care pot să apară în cazul pacientelor cu endometrioză care sunt însărcinate (atât natural cât și prin RUA) 

• crește riscul de avort și sarcină extrauterină în primul trimestru 
• o incidență ușor crescută a diabetului gestațional matern evidențiată de unele studii 
• nașterea prematură și ruperea prematură a membranelor sunt evenimente care pot să apară mai frecvent 
• de asemenea, placenta praevia are o incidență crescută 
• riscul mai mare de a dezvolta hipertensiune indusă de sarcină/ preeclampsie 
• s-a mai evidențiat și susceptibilitatea morții intrauterine 
• la naștere, incidența operației cezariene este mai mare la pacientele cu endometrioză, la fel ca și posibilitatea de apariție a întârzierii creșterii intrauterine (sau greutate mică la naștere conform altor studii), și a internării copiilor în unități de terapie intensivă, posibil și în legătură cu nașterile premature sau ruperea prematură a membranelor.

Care este protocolul recomandat în cazul pacientelor cu endometrioză care apelează la tehnici de reproducere umană asistată? 

Dr. Viorica Chiriță: Endometrioza avansează pe măsură ce timpul trece și scade simțitor șansa de obține o sarcină dacă tratamentul se amână tot mai mult. În cazul endometriozei ușoare, la femeile tinere și care au rezervă ovariană bună, se pot încerca câteva cicluri de stimulare ovariană cu inseminare intrauterină. La pacientele cu endometrioză avansată, cu intervenții chirurgicale în antecedente și rezerva ovariană scăzută, se indică Fertilizarea in Vitro pentru obținerea sarcinii. Protocolul ales este de obicei protocolul lung, în care inhibiția ovariană se face cu agoniști de GnRh. 

Care este mesajul dvs pentru pacientele cu endometrioză care-și doresc o sarcină la un moment dat?

Dr. Alin Burlacu: Este extrem de important un bilanț al leziunilor și alegerea unei strategii alături de o echipă formată din ginecologi cu supraspecializare RUA și cu expertiză în ginecologie și eventual chirurg și/sau urolog. Vorbim de pacientele deja diagnosticate cu endometrioză. 

Timpul rămâne cel mai mare dușman când vorbim de endometrioză. Știm cu toții că pot trece și 10 ani până se pune un diagnostic cert de endometrioză. În tot acest timp fertilitatea scade în mod natural și nu doar la pacientele cu endometrioză, chiar dacă acest aspect este mai accentuat la acestea. O discuție cu un specialist în Reproducere Umană Asistată la timp poate face toate lucrurile mai ușoare: un diagnostic precoce înseamnă o rată mai mare de success a eventualelor proceduri RUA.