Endometrioza ovariana

 

Endometriomul ovarian este una dintre cele trei categorii de endometrioză (1) și  afectează între 17-44% dintre pacientele cu endometrioză peritoneală, localizată în diferite zone și organe (2, 3, 4). Potrivit studiilor doar 1% dintre femeile cu endometrioză au boala prezentă numai în ovare (5). Endometrioamele conțin un lichid gros de culoare neagră-brună, de unde și denumirea de chisturi de ciocolată și pot fi unilaterale sau bilaterale, fiind recunoscute în general ca chisturi ovariene; ovarul stâng fiind cel mai frecvent afectat (6).

 

Scurry și colaboratori au clasificat endometrioamele în 3 tipuri: chisturi de invaginare corticală, chisturi endometriozice asociate cu chistul de suprafață care se dezvoltă atunci când țesutul endometriotic colonizează chisturi de incluziune preexistente, și chisturi endometriozice legate de chisturi funcționale, care se formează atunci când endometrioza are acces la un folicul, cum ar fi în momentul ovulației (7, 8). 

Nezhat clasifică endometrioamele pe baza aspectului lor și a prezenței endometriozei în alte locuri pelvine ca fiind de tip I și II. Presupusele endometrioame au fost clasificate în trei tipuri în funcție de mărime, conținut, ușurința îndepărtării capsulei, aderențele chistului la alte structuri și localizarea implanturilor endometriale superficiale în raport cu peretele chistului. În urma evaluării histologice chisturile mai mici de 2 cm au fost clasificate ca endometrioame superficiale, peretele chistului fiind foarte greu de îndepărtat (tip I). 

Chisturile mari cu pereți ușor de îndepărtat au fost, de obicei, chisturi luteale (tip II). Chisturile mari cu pereți aderenți în mai multe zone adiacente endometriozei superficiale au fost în general endometrioame, unele având, de asemenea, caracteristici histologice ale chisturilor funcționale (luteale sau foliculare) (tipurile IIIa și IIIb) (9). 

Tipul I – clasificat ca endometrioame primare, sunt endometrioamele mici de până în 5 cm și care sunt mai greu de îndepărtat din cauza fibrozei și a aderențelor, peretele chistului fiind încorporat în țesutul ovarian. Peretele chistului acestui tip de endometriom este puternic încorporat în țesutul ovarian, și care ar putea fi deteriorat din greșeală, în timpul intervenției chirurgicale pentru îndepărtarea chistului. 

Tipul II– clasificat ca endometrioame secundare, sunt împărțite în 3 categorii, a, b și c. Tipul IIa are o dimensiune de până la 6 cm sau mai mare, pereții chistului sunt mai ușor de separat de cortexul ovarian. Tipurile IIb și IIc, cresc destul de mari în dimensiuni, sunt însoțite de mai multe aderențe, și sunt aderente structurilor din jur (9). 

 

Simptome

Chisturile endometriozice pot fi simptomatice sau asimptomatice, însă, întrucât chisturile endometriozice sunt însoțite și de leziuni peritoneale, durerea pelvină este asociată mai mult cu existența endometriozei profunde (10). În contextul aderențelor cauzate atât de către endometrioză, cât și de endometrioame, acestea din urma pot face corp comun cu organele din împrejurimi precum intestinul, trompele, ureterele, rezultând în deteriorarea acestor organe. De asemenea, endometrioamele au un risc de rupere, torsiune mai ales cele mari și pot afecta și rezerva ovariană (11).

Endometrioamele mari pot determina ovarul să se răsucească din poziția sa naturală, (torsiune), ceea ce poate tăia aportul de sânge al ovarului și poate duce la moartea țesutului, insuficiență de organ și infecții grave. Simptomele sunt acute, cu apariția bruscă a durerii în abdomenul inferior, de obicei pe o parte, împreună cu greață sau vărsături severe. În cazul ruperii endometriomului, lichidul din interiorul acestuia se varsă în pelvis, drept urmare, organele din pelvis pot fi afectate cauzând alte tipuri de endometrioză și aderențe (5). 

Ruperea, în cazul endometrioamelor mari, poate fi bruscă, ceea ce poate provoca dureri pelvine acute, care necesită, de asemenea, asistență medicală imediată. Simptomele unui endometriom ovarian rupt (sau al altor chisturi ovariene rupte) sunt apariția severă a durerii acute, de obicei pe o parte a abdomenului inferior, cu simptome care imită și care sunt adesea confundate cu apendicita, dacă durerea apare pe partea dreaptă a abdomenului (5). 

Diagnostic

Endometrioamele sunt diagnosticate de multe ori cu ajutorul ecografiei abdominale, putând fi, de asemenea, confundate cu chisturile funcționale sau hemoragice. Endometrioamele cu diametrul mai mare de 3 cm pot fi simțite la examinarea pelvină, iar endometrioza superficială a cortexului ovarian necesită o intervenție chirurgicală pentru diagnostic (12). 

Deși endometrioamele pot fi confundate imagistic cu chisturile funcționale, acestea din urmă, de multe ori dispar de la sine, pe când endometrioamele nu dispar fără tratament. De asemenea, chisturile funcționale sunt simple, pe când endometrioamele au un aspect complex și cu multiple caracteristici și pot și multiloculare, fiind însoțite și de aderențe (3, 13). Examenul histopatologic este cel care furnizează în cele din urmă diagnosticul cel mai precis.

Metode de tratament

Ca și în cazul endometriozei, endometrioamele nu dispar de la sine și pot continua să crească în lipsa unei terapii, necesitând o anumită formă de intervenție medicală sau chirurgicală la un moment dat. Terapia se împarte în terapie medicală și terapie chirurgicală. 

Terapia medicală constă în anticoncepționale sau tratamente hormonale care opresc ovulația. Eficiența terapiei medicale se pare că nu a fost demonstrată (14, 15), endometrioamele sunt deseori rezistente la terapiile hormonale, fiind necesară chirurgia (16, 17), însă ele pot reapărea chiar și după ce sunt îndepărtate chirurgical.

Endometrioamele pot fi tratate fie prin chistectomie ovariană, fie prin drenarea și ablația peretelui chistului. Chistectomia ovariană este asociată cu rate mai mici de recurență sau persistență a chisturilor (17). Abordarea chirurgicală standard este incizia peretelui chistului endometriomului în ansamblu. Cu toate acestea, există potențialul ca rezerva ovariană să fie afectată în timpul operației de endometriom (18).  Rezerva ovariană poate fi afectată în urma îndepărtării peretelui chistului împreună cu țesutului ovarian sănătos adiacent, în cazul exciziei și, de asemenea, de către deteriorarea termică generată de modalitățile energetice utilizate în timpul hemostazei după îndepărtarea chistului (19, 20). 

În prezent, nu există date definitive care să clarifice dacă deteriorarea rezervei ovariene, observată la pacienta cu endometriom, este legată de procedura chirurgicală, de prezența chistului sau de ambele (21). Rezerva ovariană pierdută în urma chistectomiei poate fi recuperată (22). 

Pe de alta parte, ablația sau drenarea endometriomului, au o rata mai mare de recidivă dacă peretele chistului nu este îndepărtat (23, 24). În ghidul Endometrioză practici curente de diagnostic și tratament, autorii recomandă ca chisturile mai mari de 4 cm să fie excizate, această metodă având rezultate mai bune decât ablația cu privire la îmbunătățirea fertilității (24, 25). Intervenția chirurgicală este indicată mai ales în cazul endometrioamelor mari din cauza riscului de torsiune și rupere (3), iar tehnica cât și instrumentele folosite depind de tipul de endometriom (26, 27, 28).

Referinte

1. Agarwal N. et al., Endometriosis – morphology, clinical presentations and molecular pathology. J Lab Physicians. 2010;2(1):1–9. doi:10.4103/0974-2727.66699;
2. Ueda, T. et al., “A retrospective analysis of ovarian endometriosis during pregnancy,” Fertility and Sterility, vol. 94, no. 1, pp. 78–84, 2010;
3. Redwine DB. Ovarian endometriosis: A marker for more severe pelvic and intestinal disease. Fertil Steril 1999;73:310-15.
4. Egger H, Weigmann P. Clinical and surgical aspects of ovarian endometriotic cysts. Arch Gynecol. 1982;233(1):37–45; 
5. Camran Nezhat, Ovarian Endometrioma, nezhat.org;
6. Sznurkowski JJ. et al., Endometriomas are more frequent on the left side. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87(1):104–106. doi:10.1080/00016340701671929;
7. Scurry J. et al.,  Classification of ovarian endometriotic cysts. Int J Gynecol Pathol. 2001;20(2):147–154. doi:10.1097/00004347-200104000-00006;
8. Gałczyński, K. et al. Ovarian endometrioma – a possible finding in adolescent girls and young women: a mini-review. J Ovarian Res 12, 104 (2019). https://doi.org/10.1186/s13048-019-0582-5;
9. Nezhat F. et al., Clinical and histologic classification of endometriomas. Implications for a mechanism of pathogenesis. J Reprod Med. 1992;37(9):771–776;
10. Khan KN, et al. Pelvic pain in women with ovarian endometrioma is mostly associated with coexisting peritoneal lesions. Hum Reprod. 2013;28(1):109–118. doi:10.1093/humrep/des364;
11. Goodman LR. et al., Effect of surgery on ovarian reserve in women with endometriomas, endometriosis and controls. Am J Obstet Gynecol. 2016;215(5):589.e1–589.e6. doi:10.1016/j.ajog.2016.05.029;
12. Endopeadia, Ovarian endometriosis: symptoms, diagnosis, and treatment;
13. Van Holsbeke, Endometriomas: their ultrasound characteristics,  ultrasound obstet gynecol 2010; 35: 730–740. published online in wiley interscience (www.interscience.wiley.com). doi: 10.1002/uog.7668;
14. Chapron C. et al., Management of ovarian endometriomas. Hum Reprod Update. 2002;8(6):591–597. doi:10.1093/humupd/8.6.59;
15. Gelbaya TA. et al., Evidence-based management of endometrioma. Reprod Biomed Online. 2011;23(1):15–24. doi:10.1016/j.rbmo.2010.11.013;
16. Kaponis A. et al. Current treatment of endometrioma. Obstet Gynecol Surv. 2015;70(3):183–195. doi:10.1097/OGX.0000000000000157;
17. Sesti F. et al., Recurrence rate of endometrioma after laparoscopic cystectomy: a comparative randomized trial between post-operative hormonal suppression treatment or dietary therapy vs. placebo. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;147(1):72–77. doi:10.1016/j.ejogrb.2009.07.003;
18. Sönmezer, M., & Taşkin, S. (2015). Fertility Preservation in Women with Ovarian Endometriosis. Women’s Health, 625–631.  https://doi.org/10.2217/whe.15.49; 
19. Mohamed ML. et al., Effect on ovarian reserve of laparoscopic bipolar electrocoagulation versus laparotomic hemostatic sutures during unilateral ovarian cystectomy. Int J Gynaecol Obstet. 2011;114(1):69–72. doi:10.1016/j.ijgo.2011.01.010;
20. Li CZ, Impact on Ovarian Reserve Function by Different Homostasis Methods During Laparoscopic Cystectomy in Treatment of Ovarian Endometrioma, 2013 Jan;48(1):11-5;
21. Busacca M, Vignali M. Endometrioma excision and ovarian reserve: a dangerous relation. J Minim Invasive Gynecol. 2009;16(2):142–148. doi:10.1016/j.jmig.2008.12.013;
22.  Michele Vignali, Surgical excision of ovarian endometriomas: Does it truly impair ovarian reserve? Long term anti‐Müllerian hormone (AMH) changes after surgery, The Journal of Obs and Gynecology, Volume41, Issue11, Nov 2015, Pages 1773-1778;
23. Dubuisson JB. Kystes ovariens et coeliochirurgie. Prise en charge des kystes endométriosiques de l’ovaire [Surgical treatment for endometriomas]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2003;32(8 Pt 2):S20–S22;
24. Roger Hart, Martha Hickey, Panos Maouris, William Buckett, Ray Garry, Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata: a Cochrane Review, Human Reproduction, Volume 20, Issue 11, November 2005, Pages 3000–3007,  https://doi.org/10.1093/humrep/dei207;
25. Prof Keckstein et al, EndomEtriosis, A concise Practical Guide to Current Diagnosis and Treatment, Chapter 4, Ovarian endometrioma; 
26. Unlü C, Yıldırım G. Ovarian cystectomy in endometriomas: Combined approach. J Turk Ger Gynecol Assoc. 2014;15(3):177-189. Published 2014 Aug 8. doi:10.5152/jtgga.2014.1111
27. Giampaolino P. et al.,  Endometrioma size is a relevant factor in selection of the most appropriate surgical technique: a prospective randomized preliminary study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015;195:88-93. doi:10.1016/j.ejogrb.2015.09.046;
28. Muzii L et al. Comparison between the stripping technique and the combined excisional/ablative technique for the treatment of bilateral ovarian endometriomas: a multicentre RCT. Hum Reprod. 2016;31(2):339-344. doi:10.1093/humrep/dev313;