Endometrioza tractului urinar

 

Endometrioza tractului urinar este clasificată ca endometrioză extragenitală și afectează aproximativ 0,3 până la 12% din cazuri de endometrioză, însă din cauza lipsei de cunoștințe în rândul medicilor, afecțiunea poate fi sub diagnosticată (1). Sistemul urinar este format din rinichi, uretere, vezică și uretră. Cea mai frecventă formă de endometrioză extragenitală este endometrioza intestinală urmată de endometrioza urinară (2), care dacă nu este tratată la timp, poate duce la insuficiență renală (3). 

Endometrioza vezicală urmată de endometrioza ureterală sunt cele mai frecvente forme de endometrioză a tractului urinar. Endometrioza vezicală poate afecta până la 85% din cazuri (4), iar endometrioza ureterală se găsește la aproximativ 50% din cazurile de endometrioză profundă (5). În cazul endometriozei extrinseci, țesuturile se găsesc la suprafață, iar în cazul endometriozei intrinseci țesuturile pot infiltra mușchiul, lamina propria și lumenul ureteral, ceea ce duce la dilatarea proximală a ureterului cu strictură (6, 7). 

Endometrioza renală și endometrioza uretrei au o incidență de 4% și, respectiv, 14%, fiind clasificate ca entități rare (5, 8, 9). În ceea ce privește diagnosticul endometriozei urinare, aceasta este diagnosticată de multe ori ca cistită deoarece există unele simptome care coincid la ambele patologii (10). 

 

Endometrioza vezicală 

În cazul endometriozei urinare, vezica este cea mai frecvent afectată de endometrioză, leziunile fiind localizate de cele mai multe ori în apropierea uterului (11). Leziunile endometriozice ale vezicii urinare afectează în principal mușchiul detrusor și domul vezical (12, 13, 14 , 15). Unii autori spun că endometrioză vezicală este, de fapt, un nodul adenomiotic al vezicii urinare care, din punct de vedere histologic, este similar cu un nodul adenomiotic rectovaginal și frecvent (35%) asociat cu acesta (16).

Endometrioza vezicală poate fi superficială și afectează peritoneul vezicii urinare, și profundă atunci când leziunile infiltrează mușchii peretelui vezicii urinare. Endometrioza superficială poate fi asimptomatică. Odată cu invazia musculaturii, endometrioza vezicii urinare poate cauza urgență, frecvență urinară, nicturie, precum și spasme dureroase ale vezicii urinare în timpul golirii (17, 18), disurie, hematurie, incontinență (7, 19). Simptomele pot fi ciclice și se înrăutățesc în timpul menstruației, sau pot fi pe parcursul întregii luni și sunt însoțite, de asemenea, de alte simptome ale endometriozei.

Endometrioza vezicală poate fi primară și este reprezentată de o manifestare a  endometriozei pelvine generale și, secundară cunoscută și sub denumirea de iatrogenă. Acest tip de endometrioză se pare că apare după operația pelvină, cum ar fi cezariana sau histerectomia (20, 21, 22, 23). În acest caz, leziunile de endometrioză sunt de obicei limitate la nivelul peretelui vezicii urinare (20). 

 

Endometrioza ureterală

Endometrioza infiltrativă a ureterelor este mult mai rară față de endometrioza vezicală. În foarte multe cazuri, acest tip de endometrioză rezultă din extinderea bolii/nodulilor ce afectează ligamentele uterosacrate (24, 25). Asta înseamnă că frecvent ureterul în sine nu este infiltrat de endometrioză, ci este înconjurat de un țesut fibrotic cauzat de endometrioza infiltrativă a ligamentului uterosacrat adiacent (26). 

În comparație cu endometrioza vezicală, endometrioza ureterală este de obicei silențioasă (27) fără a avea simptome urinare aparente, ceea ce face diagnosticul endometriozei ureterale și mai greu (7). Majoritatea pacienților prezintă însă simptomele obișnuite ale endometriozei, cum ar fi durerea pelvină și dismenoreea (28). De asemenea, unii pacienți pot prezenta hematuria (sânge în urină), în jur de 15% dintre cazuri, sau dureri ale flancului.  

Endometrioza ureterală poate afecta unul sau ambele uretere, însă ureterul stâng este cel mai frecvent afectat (29, 30). Ureterele sunt formate din 3 straturi: stratul extern cunoscut și sub numele de adventice, stratul intermediar sau muscular și stratul intern sau mucoasa. 

Endometrioza ureterală este extrinsecă și intrinsecă. Tipul extrinsec este cel mai comun și este cauzat de invazia adventicei ureterului sau a țesutului conjunctiv înconjurător de către celulele glandulare sau stromale endometriale. Tipul intrinsec al endometriozei ureterale este cauzat de afectarea tunici musculare sau a mucoasei (31, 32).

Dacă ureterul este sever obstrucționat, fie prin fibroză compresivă extrinsecă, fie prin infiltrarea peretelui muscular al ureterului, endometrioză ureterală poate rezulta în hidronefroză și hidroureter și, poate duce la pierderea renală silențioasă (33), asociată uneori cu hipertensiune arterială (34, 35), inclusiv la pacientele aflate la menopauză (36).

 

 

Endometrioza renală

Potrivit statisticilor, endometrioza renală este foarte rară (37, 38) fiind diagnosticată de multe ori ca tumoră renală (39, 41, 42) cât și în timpul sarcini (40). Endometrioză renală poate fi asimptomatică și poate fi descoperită întâmplător (43). Giambelluca și colab., 2017, au raportat două cazuri de endometrioză renală diagnosticate incidental în timpul urmăririi oncologice pentru sarcom gastric și melanom. Diagnosticul inițial a fost de chisturi hemoragice, iar biopsia a evidențiat diagnosticul de endometrioză renală (43). 

Endometrioza renală simptomatică cauzează diferite simptome urinare și durere, inclusiv de spate (45). Simptomele endometriozei renale pot imita simptomele carcinomului renal, însă una dintre caracteristicile definitorii specifice endometriozei renale este ciclicitatea durerii lombodorsale și a hematuriei, care se corelează cu menstruația (39, 44). 

Endometrioza renală a fost raportată pentru prima dată în 1943 la o pacientă de 40 de ani care acuza durere în flancul stâng timp de 10 luni. Cu 16 luni înainte de a se prezenta la medic pacienta a observat o masă palpabilă în flancul stâng, durerile debutând treptat fără a avea legătură cu menstruația. Autorul menționează că nu a găsit niciun caz care să menționeze prezența unui chist endometriozic în interiorul rinichiului, raportat în literatura de specialitate până la acea dată (46). 

 

Metode de diagnostic ale endometriozei urinare

Endometrioza tractului urinar poate fi diagnosticată pe etape și anume: 

  • În timpul unui control ginecologic și în funcție de simptomele prezentate (47);
  • Cu ajutorul testelor imagistice precum ecografia abdominală și RMN-ul (7, 12, 48);
  • Endometrioza vezicală poate fi diagnosticată cu ajutorul cistoscopiei care permite evaluarea vezicii urinare (49, 50);
  • Laparoscopia exploratorie care oferă și diagnosticul corect;  

 

Metode de tratament ale endometriozei urinare

Metodele terapeutice ale endometriozei urinare se împart în terapia medicală și terapia chirurgicală.  În ceea ce privește terapia medicală, Nezhat și colegii spun că aceste terapii sunt centrate în jurul ideii că țesutul endometriozic răspunde la tratament într-o manieră similară cu endometrul eutopic normal. Obiectivele tratamentului sunt de a reduce sau de a elimina menstruația ciclică, scăzând astfel însămânțarea peritoneală și, suprimând creșterea și activitatea implanturilor ectopice consacrate (7). 

Nezhat și colegii mai spun, de asemenea, că terapia medicală singură este clar contraindicată în cazul obstrucției ureterale și, poate să nu fie o opțiune bună pentru pacientele cu endometrioză ureterală, având în vedere potențialul recurenței și potențiale sechele grave asociate funcției renale reduse (7, 51). În cazul endometriozei vezicale, Prof Nezhat spune că terapia medicală este considerată, în general, o soluție temporară, deoarece suprimarea hormonală reduce simptomele pe durata administrării (50). Excepție în cazul terapiei chirurgicale, fac însă leziunile de endometrioză ce se află în imediată apropiere a trigonei, deoarece excizia chirurgicală în zona trigonei poate rezulta în complicații ale vezicii urinare (52, 53). 

În ceea ce privește terapia chirurgicală, leziunile superficiale ce afectează peritoneul vezical pot fi tratate prin excizia peritoneului vezical în bloc cu leziunile superficiale. În cazul endometriozei profund infiltrative și a nodulilor se practică rezecție parțială /cistectomie (54, 55, 56, 57). Excizia permite îndepărtarea întregii leziuni și obținerea diagnosticului patologic.  

Endometrioza ureterală poate fi tratată chirurgical prin ureteroliza care poate fi folosită în cazul leziunilor extrinseci mai mici de 3 cm (58, 59). În cazul leziunilor intrinseci mai mari de 3 cm situate sub nivelul vaselor iliace, și hidroureteronefroză se practică rezecția ureterală cu reconstrucție ureterală (58, 59, 60, 61). 

Cele două tehnici de bază utilizate sunt anastomoză ureterala-ureterală, atunci când leziunea ureterală este ‘înalta’ și nu se poate realiza anastomoza vezico-ureterala, și se poate păstra ureterul distal (62, 63) și ureteroneocistostomia care se folosește în cazurile de boală extinsă cu stenoză ureterală aproape de joncțiunea vezicoureterală. Întotdeauna este de preferat însă anastomoza vezico-ureterala – o funcționalitate mai bună a funcției renale omolaterale (64, 65, 66, 67). 

Referinte 

  1. Comiter CV. Endometriosis of the urinary tract. Urol Clin North Am. 2002;29(3):625‐635. doi:10.1016/s0094-0143(02)00065-4;
  2. Moore JG. et al., Urinary tract endometriosis: enigmas in diagnosis and management. Am J Obstet Gynecol. 1979;134(2):162‐172. doi:10.1016/0002-9378(79)90881-0;
  3. Raymonde F. Acute renal failure in a young woman with endometriosis, Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 16, Issue 7, July 2001, Pages 1499–1502,  https://doi.org/10.1093/ndt/16.7.1499;
  4. Gabriel B. Prevalence and management of urinary tract endometriosis: a clinical case series. Urology. 2011;78(6):1269‐1274. doi:10.1016/j.urology.2011.07.1403;
  5. Charatsi, Dimitra et al. “Gastrointestinal and Urinary Tract Endometriosis: A Review on the Commonest Locations of Extrapelvic Endometriosis.” Advances in medicine vol. 2018 3461209. 26 Sep. 2018, doi:10.1155/2018/3461209;
  6. Gustilo-Ashby AM. Treatment of urinary tract endometriosis. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2006 Nov-Dec;13(6):559-565. DOI: 10.1016/j.jmig.2006.07.012;
  7. Megan Kennedy Burns, Genitourinary endometriosis, diagnosis and management, nezhat.org;
  8. Wu YC. Suburethral endometrioma. A case report. J Reprod Med. 2003;48(3):204‐205;
  9. Dirim A. Renal endometriosis presenting with a giant subcapsular hematoma: case report. Fertil Steril. 2009;92(1):. doi:10.1016/j.fertnstert.2009.04.013;
  10. Lentz GM. Hormonal manipulation in women with chronic, cyclic irritable bladder symptoms and pelvic pain. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(6):1268‐1273. doi:10.1067/mob.2002.123729;
  11. Schipper E. Video-assisted laparoscopy for the detection and diagnosis of endometriosis: safety, reliability, and invasiveness. Int J Womens Health. 2012;4:383‐393. doi:10.2147/IJWH.S24948;
  12. Kołodziej A. Urinary Tract Endometriosis. Urol J. 2015;12(4):2213‐2217. Published 2015, Sep 4;
  13. Shah P. et al, Bladder Endometriosis: Management by Cystoscopic and Laparoscopic Approaches. J Minim Invasive Gynecol. 2019;26(5):807‐808. doi:10.1016/j.jmig.2018.09.782;
  14. Ayari, Yassine et al. “An isolated bladder endometriosis misdiagnosed as a bladder tumor.” Urology case reports vol. 28 101062. 31 Oct. 2019, doi:10.1016/j.eucr.2019.101062;
  15. Dr Gabriel Mitroi, Endometrioza profunda. Nodul rectal. Nodul vezical. Adenomioza. Rezectie intestinala. Video. gabimitroi.ro;
  16. Donnez J. Bladder endometriosis must be considered as bladder adenomyosis. Fertil Steril. 2000;74(6):1175‐1181. doi:10.1016/s0015-0282(00)01584-3;
  17. Endopaedia, Endometriosis of the urinary tract: symptoms, diagnosis, and treatment;
  18. Goldstein MS. Cystometric evaluation of vesical endometriosis before and after hormonal or surgical treatment. Mt Sinai J Med. 1990;57(2):109‐111;
  19. Ferrero, S. et al. (2009). Diagnosis and Management of Bladder Endometriosis. Journal of Endometriosis, 1(3–4), 113–121;
  20. Mettler, Liselotte et al. “Bladder endometriosis: possibility of treatment by laparoscopy.” JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons vol. 12,2 (2008): 162-5;
  21.  Nutan Agarwal , et al., Intramural Bladder Endometriosis After Cesarean Section: Diagnostic and Therapeutic Aspects,  Journal of Gynecologic Surgery  Vol. 18, No. 2 , 2002;
  22. Buka NJ. Vesical endometriosis after cesarean section. Am J Obstet Gynecol. 1988;158(5):1117‐1118. doi:10.1016/0002-9378(88)90232-3;
  23. Posner MP. Vesical endometriosis 12 years after a cesarean section. Urology. 1994;44(2):285‐287. doi:10.1016/s0090-4295(94)80153-3;
  24. Endopaedia, Endo by sub-type location, Ureteral endometriosis
  25. Dr Gabriel Mitroi, Endometrioza profunda. Nodul rectal. Nodul ureteral drept. Rezectie recto-sigmoidiana. Uretero-neocistostomie. Video. Mar 2020, gabimitroi.ro; 
  26. Dr. Gabriel Mitroi Endometrioza profunda. Nodul recto-vaginal. Shaving rectal. Video. Mar 2020, gabimitroi.ro; 
  27. Seracchioli R et al. Importance of retroperitoneal ureteric evaluation in cases of deep infiltrating endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2008;15(4):435‐439. doi:10.1016/j.jmig.2008.03.005;
  28. Stamatiou K et al. Endometriosis of ureter-induced recurrent urinary tract infections in a premenopausal woman–case report. Clin Exp Obstet Gynecol. 2007;34(1):63‐64;
  29. Ponticelli C. et al., Ureteral Endometriosis: A Rare and Underdiagnosed Cause of Kidney Dysfunction. Nephron Clin Pract 2010;114:c89-c94. doi: 10.1159/000254380;
  30. Chapron C et al. Deeply infiltrating endometriosis: pathogenetic implications of the anatomical distribution. Hum Reprod. 2006;21(7):1839‐1845. doi:10.1093/humrep/del079;
  31. Karadag, Mert Ali et al. “Endometriosis presenting with right side hydroureteronephrosis only: a case report.” Journal of medical case reports vol. 8 420. 11 Dec. 2014, doi:10.1186/1752-1947-8-420;
  32. Gehr TW. Case report and review of the literature: ureteral endometriosis. Am J Med Sci. 1987;294(5):346‐352. doi:10.1097/00000441-198711000-00009;
  33. Nezhat C. Laparoscopic treatment of obstructed ureter due to endometriosis by resection and ureteroureterostomy: a case report. J Urol. 1992;148(3):865‐868. doi:10.1016/s0022-5347(17)36747-2;
  34. Davis OK. et al., Endometriosis with unilateral ureteral obstruction and hypertension. A case report. J Reprod Med. 1988;33(5):470‐472;
  35. Aldington S. Reversible hypertension in a young female: ureteric obstruction due to endometriosis. Int J Clin Pract. 2002;56(7):552‐553;
  36. Khong SY. Surgical management of recurrent ureteric endometriosis causing recurrent hypertension in a postmenopausal woman. J Minim Invasive Gynecol. 2010;17(1):100‐103. doi:10.1016/j.jmig.2009.09.006;
  37. Rousselot F, Liard-Meillon ME. Endométriose rénale. A propos d’un cas [Renal endometriosis. Report of a case]. Prog Urol. 1996;6(6):936‐939;
  38. Dutta P. A young woman with endometriosis of kidney. Saudi Med J. 2006;27(2):244‐246;
  39. Yang J. Renal endometriosis tends to be misdiagnosed as renal tumor: a rare case report. Int Surg. 2015;100(2):376‐380. doi:10.9738/INTSURG-D-13-00190.1;
  40. Yaqub U. et al., Endometriosis in the renal area. J Coll Physicians Surg Pak. 2008;18(3):174‐175;
  41. Cheng, C., Kuo, H. & Su, B. Endometriosis in a kidney with focal xanthogranulomatous pyelonephritis and a perinephric abscess. BMC Res Notes 8, 591 (2015).  https://doi.org/10.1186/s13104-015-1574-1; 
  42.  Anand V. Badri, Renal Endometriosis: The Case of an Endometrial Implant Mimicking a Renal Mass, Journal of Endourology Case Reports  Vol. 4, No. 1; 
  43. Giambelluca D et al. Renal endometriosis mimicking complicated cysts of kidney: report of two cases. G Chir. 2017;38(5):250‐255. doi:10.11138/gchir/2017.38.5.250;
  44. Elham Arbzadeh et al., Renal Endometriosis: An Unusual Presentation of a Common Disease, American Journal of Clinical Pathology, Volume 150, Issue suppl_1, October 2018, Page S3,  https://doi.org/10.1093/ajcp/aqy090.006; 
  45. Yuan-Hong Jiang, Renal endometriosis mimicking an angiomyolipoma, Urological Science, Volume 24, Issue 1, March 2013, Pages 24-26
  46. V.F. Marshall, The occurrence of endometrial tissue in the kidney: case report and discussion,  J Urol, 50 (1943), p. 652;
  47. Maccagnano C, Diagnosis and Treatment of Bladder Endometriosis: State of the Art. Urol Int 2012;89:249-258. doi: 10.1159/000339519;
  48. Le Tohic A. et al., Bladder endometriosis: diagnosis and treatment. A series of 24 patients. Gynecol Obstet Fertil 2009;37:216–221;
  49. Stopiglia RM. et al., Cystoscopy-assisted laparoscopy for bladder endometriosis: modified light-to-light technique for bladder preservation. Int Braz J Urol. 2017;43(1):87‐94. doi:10.1590/S1677-5538.IBJU.2014.0362;
  50. Nezhat,org, Bladder Endometriosis Symptoms
  51. Al-Fozan H, Tulandi T. Left lateral predisposition of endometriosis and endometrioma. Obstet Gynecol. 2003;101(1):164‐166. doi:10.1016/s0029-7844(02)02446-8;
  52. Hastings JC. et al., The effect of suture materials on healing wounds of the bladder. Surg Gynecol Obstet. 1975;140(6):933‐937;
  53. Cornell KK. Cystotomy, partial cystectomy, and tube cystostomy. Clin Tech Small Anim Pract. 2000;15(1):11‐16. doi:10.1053/svms.2000.7300;
  54. CHARLES CHAPRON AND JEAN-BERNARD DUBUISSON, Laparoscopic management of bladder endometriosis, Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78: 887–89;
  55. Pliszkiewicz M,. Endometrioza pęcherza moczowego – długoterminowa ocena efektów radykalnego leczenia laparoskopowego [Bladder endometriosis – long-term efficacy of radical laparoscopic surgery]. Pol Merkur Lekarski. 2019;47(280):139‐143;
  56. Kovoor E. Endometriosis of bladder: outcomes after laparoscopic surgery. J Minim Invasive Gynecol. 2010;17(5):600‐604. doi:10.1016/j.jmig.2010.05.008;
  57. Nezhat C. Urinary tract endometriosis treated by laparoscopy. Fertil Steril. 1996;66(6):920‐924;
  58. Ghezzi F. Outcome of laparoscopic ureterolysis for ureteral endometriosis. Fertil Steril. 2006;86(2):418‐422. doi:10.1016/j.fertnstert.2005.12.071;
  59. Palla, Viktoria-Varvara et al. “Ureteral endometriosis: A systematic literature review.” Indian journal of urology : IJU : journal of the Urological Society of India vol. 33,4 (2017): 276-282. doi:10.4103/iju.IJU_84_17;
  60. Mereu L. et al., Laparoscopic management of ureteral endometriosis in case of moderate-severe hydroureteronephrosis. Fertil Steril. 2010;93(1):46‐51. doi:10.1016/j.fertnstert.2008.09.076;
  61. Miranda-Mendoza I. Laparoscopic surgery for severe ureteric endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012;165(2):275‐279. doi:10.1016/j.ejogrb.2012.07.002;
  62. Seracchioli R et al. Importance of retroperitoneal ureteric evaluation in cases of deep infiltrating endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2008;15(4):435‐439. doi:10.1016/j.jmig.2008.03.005;
  63. Bosev D et al. Laparoscopic management of ureteral endometriosis: the Stanford University hospital experience with 96 consecutive cases. J Urol. 2009;182(6):2748‐2752. doi:10.1016/j.juro.2009.08.019;
  64. Bondavalli C, et al. Patologia dell’uretere ginecologico: nostra esperienza [Pathology of the gynecologic ureter: our experience]. Arch Ital Urol Androl. 2002;74(1):25‐26;
  65. Ceccaroni M et al. Total Laparoscopic Ureteroneocystostomy for Ureteral Endometriosis: A Single-Center Experience of 160 Consecutive Patients. J Minim Invasive Gynecol. 2019;26(1):78‐86. doi:10.1016/j.jmig.2018.03.031;
  66. Alves J et al. Laparoscopic Management of Ureteral Endometriosis and Hydronephrosis Associated With Endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2017;24(3):466‐472. doi:10.1016/j.jmig.2016.11.018;
  67. Pérez-Utrilla Pérez M, Aguilera Bazán A, Alonso Dorrego JM, et al. Urinary tract endometriosis: clinical, diagnostic, and therapeutic aspects. Urology. 2009;73(1):47‐51. doi:10.1016/j.urology.2008.08.470;