Endometrioza abdominala

 

Endometrioza abdominală este o formă de endometrioză considerată rară și apare în cele mai multe cazuri în urma unei operații de cezariană (1, 2). Leziunile de endometrioză în peretele abdominal frontal sunt rare și sunt raportate după intervenții abdominale, cum ar fi laparoscopie, cezariană, ligatură tubară, histerectomie și amniocenteza (3, 4, 5, 6).  

Această formă de endometrioză a fost descrisă pentru prima dată în anii 1950 și este clasificată ca fiind endometrioză secundară. Au fost, de asemenea, descrise și cazuri de endometrioză abdominală, fără o intervenție chirurgicală anterioară, cunoscute sub denumirea de endometrioză abdominală primară (7).

 

Endometrioza parietala Dr Mitroi

 

Endometrioza abdominală este frecvent întâlnită în țesutul adipos cutanat și subcutanat la nivelul cicatricii de cezariană, localizarea sa intramusculară este destul de rară (8). Incidența endometriozei abdominale la pacientele cu intervenții ginecologice precedente este de 0,03-1,08% și, prin urmare, reprezintă o mică parte din endometrioza extra-pelvină (9, 10). 

Etiopatogeneza endometriozei este încă o problemă de dezbatere. În cazul endometriozei abdominale sunt acceptate două teorii: transplantul iatrogenic al țesutului endometrial în cicatricile abdominale, în timpul unei intervenții chirurgicale uterine și, metaplazia, adică transformarea țesuturilor în endometrioză, atunci când se întrunesc condiții favorabile create de procesul de vindecare a rănilor (9, 11).

 

 

Simptome

Simptomul clinic caracteristic al endometriozei abdominale este durerea ciclică asociată cu menstruația. De asemenea, în timpul menstruației, în afara de durea abdominală inferioară, pacienta poate acuza și o sensibilitate a zonei respective. Caracterul non-ciclic al durerii a fost raportat ocazional, ceea ce poate explica de ce este adesea diagnosticat greșit din punct de vedere clinic (12, 13). Majoritatea pacienților prezintă, de asemenea, o masă palpabilă în regiunea cicatricii chirurgicale (14) dacă mărimea ei depășește 1,5 cm, care se umflă în timpul menstruației (15). 

Endometrioza peretului abdominal este deseori diagnosticată greșit și pacientele sunt trimise la alte specialități (16, 17, 18). Endometrioza incizională, în ciuda faptului că este una dintre entitățile clinice descrise destul de bine în literatură ginecologică, se pare că nu este atât de bine recunoscută de către chirurgii generalisti. Diagnosticul preoperator este adesea confundat cu un granulom de sutură, abces, lipom, chist sau hernie incizională (19). 

Deoarece simptomele sunt eterogene și imagistică poate fi dificil de interpretat, diagnosticul clinic poate fi dificil de pus. Diagnosticul este suspectat mai ales când durerea este ciclică și poate fi suspectat in cazul cand exista modificări de culoare ale pielii în zona afectată (20). Leziunile pot fi vizibile sub formă de pată subcutanată brună, albastră, violetă sau chiar neagră (6, 13). 

 

 

Metode de diagnostic și tratament

Endometrioza peretelui abdominal poate fi dificil de diagnosticat, fiind o entitate necunoscută care nu a primit până în prezent atenția cuvenită în rândul chirurgilor generaliști (19, 21). Prin urmare, la pacienții cu o masă subcutanată palpabilă în sau în jurul cicatricilor chirurgicale cu antecedente de intervenții chirurgicale (22), este necesară o anamneză amănunțită și o examinare fizică. Aceste metode sunt, de obicei, suficiente pentru a pune un diagnostic corect al endometriomului. 

Endometrioza abdominală poate fi detectată cu ajutorul metodelor imagistice precum, ecografie, CT și RMN (23). Caracteristicile sonografice ale endometriomului cicatricial descrise în literatura de specialitate sunt foarte diferite de aspectul sonografic obișnuit al endometriozei pelvine. La ecografia abdominală, endometrioza peretelui abdominal, apare ca o masă chistică, solidă sau eterogenă (24, 25, 16, 27, 28). În cele din urmă, diagnosticul este confirmat prin histopatologie. 

O echipa din Germania, autoarea articolului “Endometrioza peretelui abdominal după intervenții ginecologice – Studiu de cohortă privind diagnosticul și tratamentul endometriozei peretelui abdominal”, spune că endometrioza abdominală poate fi dificil de diagnosticat prin CT sau RMN (14), iar interpretarea greșită a rezultatelor poate duce la diagnosticarea greșită, printre altele. Lipsa de expertiză în metodele imagistice de diagnostic poate duce la suspiciunea unei malignități, operația fiind efectuată radical, ceea ce poate fi stresant sau dăunător pentru pacient (6).

Excizia chirurgicală este singurul tratament eficient la pacientele cu endometrioză abdominală. Excizia locală completă cu marje clare este cheia pentru a preveni recidiva de simptome pe termen lung (29, 30). În cazul rezecțiilor largi ale fasciei care rezultă în defecțiuni ale peretelui abdominal după operație, aceste defecte se pot repara folosind o plasă (6, 31). În ceea ce privește terapia medicală, se pare că aceasta poate fi un plus, dar niciodată o alternativă la intervenția chirurgicală, deoarece simptomele reapar după întrerupere (6, 31). 

În ciuda studiilor care arată că endometrioza abdominală este cauzată de intervențiile chirurgicale ginecologice, nu există încă protocoale bine definite pentru a preveni apariția endometriozei peretelui în urma acestor intervenții. Lavajul peritoneal extensiv după închiderea uterină, sutura peritoneului parietal, schimbarea instrumentelor chirurgicale, închiderea uterină sau acoperirea marginilor fasciei muschiului abdominal înainte de histerotomie sunt discutate în literatura de specialitate, însă, se pare că aceste abordări nu au fost examinate în studiile clinice (6, 11, 32).

Endometrioza parietala abdominală ca factor cauzator al durerii la femei după intervențiile chirurgicale ginecologice trebuie să fie luată în considerare, chiar și atunci când localizarea durerii nu este la nivelul cicatricii cutanate. Diagnosticul de endometrioză abdominală este în mare parte un diagnostic clinic. Ginecologii ar trebui să țină seama de incidența crescândă a acestei entități, punând accentul pe diagnosticul său și pe tratamentul adecvat (6). 

 

Referinte

  1. Kesterson JP. et al., Abdominal wall endometrioma following cesarean delivery: a case report. J Reprod Med. 2008;53(11):881‐882; 
  2. Esquivel-Estrada V. Implante de endometriosis en cicatriz de operación cesárea [Endometriosis implant in cesarean section surgical scar]. Cir Cir. 2004;72(2):113;
  3. Dwivedi AJ, Agrawal SN, Silva YJ. Abdominal wall endometriomas. Dig Dis Sci. 2002;47(2):456‐ doi:10.1023/a:1013711314870;
  4. Healy JT, Wilkinson NW, Sawyer M. Abdominal wall endometrioma in a laparoscopic trocar tract: a case report. Am Surg. 1995;61(11):962;
  5. Siddiqui, Zohaib A et al. “Port site endometrioma: a rare cause of abdominal wall pain following laparoscopic surgery.BMJ case reports 2017 bcr2017219291. 18 Jun. 2017, doi:10.1136/bcr-2017-21929;
  6. Thornton S, Woll J, Markfeld-Erol F, Hasenburg A, Proempeler H, et al. (2016) Abdominal Wall Endometriosis after Gynaecological Interventions – A Cohort Study on Diagnostic and Treatment of Abdominal Wall Endometriosis. Int J Surg Res Pract 3:044.  23937/2378-3397/1410044; 
  7. Ferhatoglu MF, Senol K. Primary abdominal wall endometriosis: presentation of rarely seen two cases. G Chir. 2018;39(2):107;
  8. Bozkurt, Murat et al. “Intramuscular abdominal wall endometriosis treated by ultrasound-guided ethanol injection.” Clinical medicine & research 12,3-4 (2014): 160-5. doi:10.3121/cmr.2013.1183;
  9. Nominato NS. Caesarean section greatly increases risk of scar endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010;152(1):83‐ doi:10.1016/j.ejogrb.2010.05.00;
  10.  Chatterjee SK (1980) Scar endometriosis: a clinicopathologic study of 17 cases. Obstet Gynecol 56: 81-84; 
  11. Dr David Redwine, Endometriosis by sub-type and location, Cutaneous Endometriosis, Endopeadia; 
  12. Anand M, Deshmukh SD. Massive abdominal wall endometriosis masquerading as desmoid tumour. J Cutan Aesthet Surg. 2011;4(2):141‐ doi:10.4103/0974-2077.85043;
  13. Gajjar KB. Caesarean scar endometriosis presenting as an acute abdomen: a case report and review of literature. Arch Gynecol Obstet. 2008;277(2):167‐ doi:10.1007/s00404-007-0431-4;
  14. Hensen JH. Abdominal wall endometriosis: clinical presentation and imaging features with emphasis on sonography. AJR Am J Roentgenol. 2006;186(3):616‐ doi:10.2214/AJR.04.1619;
  15. Wasserman, Paul et al. “Catamenial Rectus Abdominis Pain Associated with Scar Endometriosis Status-post Low Transverse Cesarean Section.” Cureus 10,12 e3778. 26 Dec. 2018, doi:10.7759/cureus.3778;
  16. Horton JD. Abdominal wall endometriosis: a surgeon’s perspective and review of 445 cases. Am J Surg. 2008;196(2):207‐ doi:10.1016/j.amjsurg.2007.07.035;
  17. Ding DC, Hsu S. Scar endometriosis at the site of cesarean section. Taiwan J Obstet Gynecol. 2006;45(3):247‐ doi:10.1016/S1028-4559(09)60234-5;
  18. Blanco RG. Abdominal wall endometriomas. Am J Surg. 2003;185(6):596‐ doi:10.1016/s0002-9610(03)00072-2;
  19. Vintilă D, Neacşu CN, Popa P, et al. Endometrioza parietală abdominală după chirurgia ginecologică: un diagnostic subapreciat in chirurgia generală [Abdominal wall endometriosis after gynecologic procedures: an under-appreciated diagnosis in general surgery]. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2008;112(2):393;
  20. El Fahssi, Mohammed et al. “Parietal cicatricial endometriosis after cesarean section: a rare entity” [Parietal-scar endometriosis after cesarean section: a rare entity]. The Pan African medical journal 24 79. 25 May. 2016, doi: 10.11604 / pamj. 2016.24.79.8680;
  21. Hasan Bektaş, Abdominal Wall Endometrioma; A 10-Year Experience and Brief Review of the Literature, MUSCULOSKELETAL|  VOLUME 164, ISSUE 1 , E77-E81, NOVEMBER 01, 2010;
  22. Firilas A, Soi A, Max M. Abdominal incision endometriomas. Am Surg. 1994;60(4):259;
  23. Saliba C et al. (February 13, 2019) Abdominal Wall Endometriosis: A Case Report. Cureus 11(2): e4061. doi:10.7759/cureus.4061;
  24. Francica G. Reliable clinical and sonographic findings in the diagnosis of abdominal wall endometriosis near cesarean section scar. World J Radiol. 2012;4(4):135‐ doi:10.4329/wjr.v4.i4.135;
  25. Tatli, Faik et al. “The clinical characteristics and surgical approach of scar endometriosis: A case series of 14 women.” Bosnian journal of basic medical sciences 18,3 275-278. 1 Aug. 2018, doi:10.17305/bjbms.2018.2659;
  26. Francica G. Abdominal wall endometriomas near cesarean delivery scars: sonographic and color doppler findings in a series of 12 patients. J Ultrasound Med. 2003;22(10):1041‐ doi:10.7863/jum.2003.22.10.1041;
  27. Savelli L et al. Endometriosis of the abdominal wall: ultrasonographic and Doppler characteristics. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012;39(3):336‐ doi:10.1002/uog.10052;
  28. Asch E, Levine D. Variations in appearance of endometriomas. J Ultrasound Med. 2007;26(8):993‐ doi:10.7863/jum.2007.26.8.993;
  29. Pas K. Prospective study concerning 71 cases of caesarean scar endometriosis (CSE). J Obstet Gynaecol. 2017;37(6):775‐ doi:10.1080/01443615.2017.1305333;
  30. Simoglou C, et al. Abdominal wall endometrioma mimicking an incarcerated hernia: a case report.Int J Gen Med. 2012;5:569‐ doi:10.2147/IJGM.S32904;
  31. Bektaş H, Bilsel Y, Sari YS, et al. Abdominal wall endometrioma; a 10-year experience and brief review of the literature. J Surg Res. 2010;164(1):e77‐ doi:10.1016/j.jss.2010.07.043;
  32. Nissotakis C. Abdominal wall endometrioma: a case report and review of the literature. AORN J. 2010;91(6):730‐ doi:10.1016/j.aorn.2010.01.014;