Date științifice despre endometrioză

 

Teoria menstruației retrograde sugerează că endometrioza este țesut endometrial ajuns în pelvis în timpul menstruației, prin intermediul trompelor uterine. Așadar, această teorie clasifică endometrioza ca fiind o boală care afectează doar femeile care au menstruație, și care se vindecă la menopauză. 

Potrivit Dr Redwine, atunci când Sampson a dezvoltat această teorie nu cunoștea datele pe care le cunoaștem acum și anume:

Vârsta

Endometrioza a fost găsită la fetuși (1), la paciente de 9-10 ani (2), și la paciente în vârstă (3). Dr Haydon a făcut un studiu pe un eșantion de 569 de cazuri de endometrioză, cu vârste între 16 și 78 de ani. Un total de 88.3% dintre pacientele operate nu au mai avut simptome în urma operației. Un centru medical din Pennsylvania a raportat un caz de endometrioză fetală la 35 de săptămâni de gestație (4), la o pacientă însărcinată în vârsta de 18 ani. Nou-născutul a suferit o operație la două zile după naștere, iar examenul histopatologic a confirmat endometrioza focală. 

Într-un studiu retrospectiv, realizat în Germania pe un eșantion de 42.079 de paciente cu endometrioză confirmată chirurgical cu vârste între 0 și 95 de ani, rezultatele arată că 23 de paciente au avut sub 15 ani și peste 1.000 de paciente au avut vârste între 55 și 95 de ani. Autorii au concluzionat că, presupunerea că endometrioza este o boală a femeilor de vârstă reproductivă trebuie să fie pusă sub semnul întrebării (5). 

 

 Endometrioza a fost găsită și la bărbați și animale

Endometrioza afectează populația feminină, însă a fost găsită și la bărbați vârstnici care sufereau de cancer de prostată și urmau terapia cu estrogen ( 6, 7, 8, 9). O echipă medicală din Turcia a raportat un caz de endometrioză la un bărbat de 49 de ani care suferea de hernie inghinală, având 3 intervenții chirurgicale în zona respectivă. Bărbatul a fost diagnosticat și cu infertilitate inexplicabilă (10). În timpul operației de hernie, a fost găsită o masă tumorală de 8 cm, examenul histopatologic confirmând diagnosticul de endometrioză. 

O echipă medicală din SUA a raportat un caz de endometrioză la un bărbat de 40 de ani care acuza dureri abdominale persistente (11). Examenul imagistic a evidențiat o leziune chistică complexă. Pacientul a fost operat de o echipă mixtă formată din chirurg general și urolog. Inițial s-a intervenit laparoscopic, însă pentru a putea îndepărta în siguranța și, în totalitate leziunea chistică, care era separată de vezică și prostată, și atașată la canalele deferente din apropierea joncțiunii vezicii urinare și a prostatei, laparoscopia a fost convertită în laparotomie.

Un alt caz de endometrioză la bărbați este al unui bărbat de 52 de ani cu ciroză. Pacientul a avut o reparație a unei herniei inghinale recurente cu 7 luni înainte de prezentarea la medic. Laparotomia exploratorie a evidențiat o masă chistică de 4,5 cm × 2,5 cm atașată la vezică urinară și la zona inghinală (12).

Endometrioza a fost găsită și la animale precum maimuțe (13), cai (14, 15) câini (16) porcușor de Guineea (17).

 

Endometrioza nu se răspândește, însă poate deveni mai invazivă 

Țesuturile endometriozice nu se răspândesc pe întregul pelvis odată cu înaintarea vârstei, însă pot progresa, adică își pot schimba mărimea. Un număr de 206 pacienți diagnosticați cu endometrioză prin laparoscopie exploratorie, au fost evaluați pentru a vedea dacă simptomele asociate endometriozei sunt proporționale cu întinderea bolii (18), și dacă boala se răspândește odata cu inaintarea in vârsta. În urma laparoscopiei 39% dintre pacienți au avut endometrioză în stadiul I, 13% stadiul II, 35% stadiul III și 13% stadiul IV. 

La analiza statistică nu s-au constatat diferențe semnificative între punctajul total la diferite grupe de vârstă. Studiul arată, de asemenea, că stadiul boli nu reflectă intensitatea simptomelor. Datele arată că clasificarea Societății Americane de Fertilitate subestimează probabil cele mai active forme ale acestei boli și nu permite urmărirea unei eventuale evoluții naturale a bolii (18).

Prof Konickx și colegii au analizat timp de 3 ani, 643 de operații laparoscopice pentru infertilitate, dureri pelvine sau ambele, evaluând profunzimea infiltrării și volumul leziunilor endometriozice (19). Incidența, aria și volumul leziunilor subtile a scăzut odată cu vârsta, în timp ce pentru leziunile tipice, acești parametri și adâncimea infiltrării, au crescut odată cu vârsta. În urma acestor dovezi și anume, prezența leziunilor superficiale odată cu înaintarea în vârstă este rară, iar prezența leziunilor profunde fiind mai des întâlnită, autorii au concluzionat că endometrioza este o boală progresivă (19).

În ceea ce privește răspândirea bolii în pelvis odată înaintarea în vârstă, o harta a pelvisului (20) arată că pacienții mai în vârstă, nu au mai multe zone pelvine afectate de boală, așa cum s-ar prezice prin teoria menstruației de reflux. Atunci când se măsoară suprafața peritoneală afectată de endometrioză, pacienții mai în vârstă nu au o suprafață mai mare afectată decât pacienții mai tineri, însă pot avea o formă de boală mai invazivă în anumite zone (21). Impresia unei ușoare răspândiri locale poate fi creată de invazia locală sau metaplazia fibromusculară (22).

Pentru a afla dacă boala se răspândește în pelvis, afectând mai multe zone pe măsură ce pacienții îmbătrânesc, și dacă sarcina conferă o protecție relativă, Dr Redwine a efectuat un studiu pentru a evalua atât distribuția frecvenței bolii după vârstă, precum și numărul de zone pelvine implicate în comparație cu grupele de vârstă și fertilitate, la pacienții cu endometrioză (20, 21). Studiul a fost efectuat pe 132 de pacienți cu vârste între 16 și 52 de ani, 13 dintre pacienții fiind asimptomatici, 65% au fost însărcinate și 51% au născut. 

Rezultatele studiului arată că endometrioza este o boală statică și că pacienții în vârstă nu au mai multe zone din pelvis afectate de boală. De asemenea, studiul arată că sarcina este asociată cu o afectare mai ușoară, însă acest efect nu este constant atunci când grupurile de vârstă sunt studiate individual (20, 21). Pentru a afla dacă boala evoluează, un grup de 50 de pacienți infertili a fost evaluat laparoscopic (23) pacienții fiind tratați fie cu danazol, ablație, sau au fost lăsăți netratați. La aproximativ un an, pacienții au fost operați pentru a doua oară, laparoscopic. Din grupul pacienților netratați, 9% au avut aceeași formă de boală.

Un alt studiu randomizat făcut pentru a afla impactul a unui nou tip de medicament numit gestrinonă asupra endometriozei, arată că la 8 dintre cei 17 pacienții din grupul placebo, stadiul bolii s-a înrăutățit (24). De asemenea, diferența dintre pacienții tratați cu placebo și pacienții tratați cu gestrinonă, în ceea ce privește eliminarea țesutului edometriozic, nu a fost semnificativă statistic (24).

 

Endometrioza nu este un auto transplant

Așa cum rezultă din teoria lui Sampson, endometrioza reprezintă auto transplantarea țesutului endometrial în pelvis. Pentru a afla dacă acest lucru este corect, Dr Redwine a efectuat o revizuire a peste 200 de studii publicate care conțin următoarele tipuri de informații: (1) caracterizarea caracteristicilor histologice, imunohistochimie sau funcția structurală a auto transplantelor; și (2) comparații ale endometriozei cu endometrul (25). Ca definiție potrivit studiilor ce au fost revizuite, un autotransplant este transplantarea de țesut dintr-un loc în altul în același organism, fie ca urmare a unui proces patologic, fie a unei intervenții chirurgicale. Un țesut auto transplantat, rămâne în esență, identic cu țesutul de origine (26).

Rezultatele studiului au arătat că endometrioza diferă în multe moduri de endometrul eutopic. Aceste moduri includ clonalitatea de origine, activitatea enzimatică, expresia proteinelor și caracteristicile histologice și morfologice. Endometrioza este diferită de endometrul eutopic și, prin urmare, nu are caracteristicile unui autotransplant. Teoria lui Sampson despre originea endometriozei nu este susținută de rezultatele acestui studiu. 

 

Țesutul endometriozic este similar cu endometrul, nu egal

Teoria lui Sampson, denumită și menstruație de reflux, spune că mucoasa uterină ajunge în pelvis prin intermediul trompelor uterine. Așadar, potrivit acestei teorii, endometrioza este mucoasa uterină/endometrul, în alt loc decât cel normal, adică țesut ectopic. Analiza microscopică arată că țesutul endometriozic este format din glande și stroma și este descris ca fiind similar cu mucoasa uterină. 

Studii ulterioare acestei teorii au demonstrat că țesutul endometriozic diferă de cel endometrial, aceste diferențe fiind de tip morfologic, histologic, imunohistochimic, enzimatic, genetic și cromozomial. O analiză a nivelurilor de anticorpi Cardiolipin, arată că nivelul acestora este semnificativ mai mare la femeile cu endometrioză și lupus eritematos sistemic, în comparație cu femeile sănătoase (27).

Un studiu de analiză efectuat de o echipă din SUA arată că, femeile cu endometrioză au o rată mare de tulburări autoimune și endocrine, fibromialgie, sindrom de oboseală cronică, decât femeile care nu au endometrioză (28). Analiza a fost făcută pe un eșantion de 3680 de pacienții diagnosticați chirurgical cu endometrioză.

Studiile de genetică efectuate (29, 30, 31, 32) arată că există, de asemenea, multiple diferențe genetice între țesutul endometriozic (endometrioză) și țesut endometrial (endometru/mucoasa uterină).  Alte studii de comparare a activităților angiogene ale celulelor endoteliale din endometrul eutopic al femeilor cu și fără endometrioză arată că, expresia endoglinului în endometrul eutopic la femeile cu endometrioză este semnificativ crescută și, creșterea se observă numai în faza secretorie târzie, față de subiecții normali (33, 34).

Rezultatele unui studiul imunohistochimic al factorilor angiogenici în endometru și endometrioză, arată că activitatea proliferativă și / sau expresia factorilor angiogenici pare să fie diferită între endometru și endometrioză și, de asemenea, diferită în fiecare leziune pigmentată. Studiile imunohistochimice ce utilizează analiza computerizată a imaginilor au arătat că în endometrul normal, indicele PCNA prezintă variație ciclică dar, în endometrioză nu se observă nicio modificare ciclică (35). Un alt studiu al factorilor angiogenici la pacientele cu endometrioză și grupul de control arată că, imunoexpresiile HGF și c-Met au fost semnificativ mai mari în endometrul eutopic al pacienților cu endometrioză decât în grupul de control (36). 

Activitatea enzimatică și receptorii hormonali (estrogen și progesteron) dintre endometrioză și endometru sunt, de asemenea, diferiți  (37, 38, 39).  Alte diferențe fundamentale observate în studiile clinice efectuate sunt legate de alfa 3 și alfa 6 precum, detecția de aquaporină și apoptoză (40, 41, 42, 43, 44, 45).

Un studiu efectuat pentru a afla dacă secreția de estrogen se schimbă pe durata ciclului, a concluzionat că, secreția de estrogen în endometrioză este constantă pe durata ciclului, nu suferă modificări, spre deosebire de endometrul uterin, care prezintă modificări ciclice, acestea fiind observate numai în faza proliferativă și nu în faza secretorie a ciclului (46). Leziunile endometriozice par să rămână active biologic, cu activitatea proliferativă, păstrându-și inclusiv receptivitatea hormonală, chiar și în cazul estrogenului scăzut cauzat de postmenopauză (47).

Alte diferențe dintre endometrioză și endometru sunt receptorii estrogenului și ai progesteronului (48, 49), precum și concentrația receptorului hormonal (50).

 

Chirurgia excizională poate fi și curativă 

Teoria lui Sampson dă de înțeles că în fiecare lună, în timpul menstruației, noi țesuturi endometriale se implantează în pelvis și, că modalitatea de vindecare este oprirea menstruației. 

În 1991, Dr David Redwine a efectuat un studiu pentru a determina rezultatul pe termen lung după chirurgia excizională a endometriozei. Acel studiu longitudinal de neegalat, a evaluat rezultatul chirurgical folosind chestionare de urmărire și evaluarea reoperațiilor cu rezultatele prezentate într-un format de tip tabel pe viață. La studiu au luat parte 359 de pacienți care au suferit excizie laparoscopică a endometriozei între 12 decembrie 1980 și 31 martie 1990. Toate tipurile de endometrioză au fost excizate complet și nu s-a utilizat terapia medicală complementară. 

Rezultatul a fost analizat folosind indicatori ai eficacității intervenției chirurgicale, precum extensia bolii prezente la reoperație, ratele trimestriale de reoperație și boala recurentă/persistentă. Rezultatele arată că, intervalul de reintervenție, reapariția/ persistența a bolii, precum și extensia acesteia, analizate în urma unei intervenții secundare, nu au crescut odată cu trecerea timpului după prima operație de excizie.

Rata maximă cumulată de boală recurentă sau persistentă a fost de 19%, obținută în al cincilea an postoperator. Studiul a concluzionat că excizia laparoscopică a endometriozei are o rată scăzută de recidivă. Studiul a mai arătat, de asemenea, că istoricul natural al endometriozei după excizie sugerează o natură destul de statică a bolii (51).

De menționat faptul că, chirurgia excizională ameliorează sau îmbunătățește simptomele endometriozei (52, 53) și că atunci când durerile persistă în urma operației de endometrioză făcută de un chirurg cu experiență în tratamentul excizional al endometriozei, simptomele pot fi cauzate de alte afecțiuni (54).

 

Referinte 

  1. Signorile, P.G. et al. Ectopic endometrium in human foetuses is a common event and sustains the theory of müllerianosis in the pathogenesis of endometriosis, a disease that predisposes to cancer, J Exp Clin Cancer Res 28, 49 (2009); 
  2. Ebert A. et al. Histological Confirmation of Endometriosis in a 9-Year-Old Girl Suffering from Unexplained Cyclic Pelvic Pain since Her Eighth Year of Life, Gynecol Obstet Invest 2009;67:158-161;
  3. Haydon, G. B. A study of 569 cases of endometriosis, American Journal of Obstetrics and Gynecology, 43, 704-709, 1942;
  4. Schuster M. et al. Fetal Endometriosis: A Case Report, Fertil Steril. 2015;103(1):160–162;
  5. Haas D, et al. Endometriosis: A Premenopausal Disease? Age Pattern in 42,079 Patients With Endometriosis. Arch Gynecol Obstet. 2012;286(3):667–670. doi:10.1007/s00404-012-2361;
  6. Beckman, E. N. et al., Endometriosis of the Prostate, American Journal of Surgery, 9, 374-379, 1985;
  7. Pinkert, T. C. Endometriosis of the Urinary Bladder in a Man With Prostatic Carcinoma, Cancer, 43, 1562-1567, 1979;
  8. Schrodt GR, et al. Endometriosis of the Male Urinary System: A Case Report,  J Urol. 1980;124(5):722‐723. doi:10.1016/s0022-5347(17)55627-x;
  9. Fukunaga M. Paratesticular Endometriosis in a Man With a Prolonged Hormonal Therapy for Prostatic Carcinoma. Pathol Res Pract. 2012;208(1):59–61. doi:10.1016/j.prp.2011.10.007;
  10. Simsek G. et al.,  An Unusual Cause of Inguinal Hernia in a Male Patient: Endometriosis, Gut Liver. 2012;6(2):284–285. doi:10.5009/gnl.2012.6.2.284;
  11. Rei C. et al., Endometriosis in a Man as a Rare Source of Abdominal Pain: A Case Report and Review of the Literature, Case Rep Obstet Gynecol. 2018;2018:2083121. Published 2018 Jan 31. doi:10.1155/2018/2083121;
  12. Jabr FI. et al., An Unusual Cause of Abdominal Pain in a Male Patient: Endometriosis, Avicenna J Med. 2014;4(4):99–101. doi:10. 4103/2231-0770.140660;
  13. J. Jagirdar, Pleuro-pulmonary endometriosis in baboons (Papio spp.): Insights into pathogenesis. Journal of Medical Primatology, vol. 42, no. 1, pp. 39–45, 2013;
  14. Kenney RM. Cyclic and Pathologic Changes of the Mare Endometrium as Detected by Biopsy, With a Note on Early Embryonic Death, Journal of the American Veterinary Medical Association. 1978 Feb;172(3):241-262;
  15. Christine Hoffmann, et al., The equine endometrosis: New insights into the pathogenesis, Animal Reproduction Science   Volume 111, Issues 2–4 , April 2009, Pages 261-278;
  16. C. Bartel, P. et al. Ectopic Endometrial Tissue in Mesonephric Duct Remnants in Bitches, Reproduction in Domestic Animals, vol. 46, no. 6, pp. 950–956, 2011;
  17. Alfonso Baldi, Histological and Immunohistochemical Characterization of a Case of Endometriosis in a Guinea Pig (Cavia tschudii), Volume 2017 |Article ID 4594510 | 4 pages;
  18. Marana R et al., Evaluation of the Correlation Between Endometriosis Extent, Age of the Patients and Associated Symptomatology, Acta Eur Fertil. 1991;22(4):209–212;
  19. Koninckx PR et al. Suggestive Evidence That Pelvic Endometriosis Is a Progressive Disease, Whereas Deeply Infiltrating Endometriosis Is Associated With Pelvic Pain. Fertil Steril. 1991;55(4):759–765. doi:10.1016/s0015-0282(16)54244-7;
  20. Redwine, D.B. The Distribution of Endometriosis in the Pelvis by Age Groups and Fertility, Fertil Steril. 1987; 47: 173–175, Endopeadia;
  21. Redwine DB. Are the Basic Assumptions Correct–Is Endometriosis a Progressive, Self-Destructive Disease? Fertil Steril. 2001;75(1):229–230. doi:10.1016/s0015-0282(00)01682-4;
  22. Endopaedia, Redefining endometriosis in the modern era, The origin of endometriosis;
  23. Mahmood TA. et al., The Impact of Treatment on the Natural History of Endometriosis, Hum Reprod. 1990;5(8):965–970. doi:10.1093/oxfordjournals.humrep.a137229;
  24. Thomas EJ, Cooke ID. Impact of gestrinone on the course of asymptomatic endometriosis. Br Med J (Clin Res Ed). 1987;294(6567):272–274. doi:10.1136/bmj.294.6567.272;
  25. David Redwine, Is endometriosis an autotransplant? Endopaedia; 
  26. Redwine, D. B.Was Sampson wrong? Fertility and Sterility, 78, 686-693, 2002;
  27. Kennedy SH et al.,  Cardiolipin Antibody Levels in Endometriosis and Systemic Lupus Erythematosus, Fertil Steril. 1989;52(6):1061–1062. doi:10.1016/s0015-0282(16)53175-6;
  28. Sinaii N, High Rates of Autoimmune and Endocrine Disorders, Fibromyalgia, Chronic Fatigue Syndrome and Atopic Diseases Among Women With Endometriosis: A Survey Analysis . Hum Reprod. 2002;17(10):2715–2724; 
  29. Eyster KM et al.,  DNA Microarray Analysis of Gene Expression Markers of Endometriosis, Fertil Steril. 2002;77(1):38–42. doi:10.1016/s0015-0282(01)02955-7;
  30. Mettler L. et al., Comparison of c-DNA microarray analysis of gene expression between eutopic endometrium and ectopic endometrium (endometriosis),. J Assist Reprod Genet. 2007;24(6):249–258. doi:10.1007/s10815-007-9116-y;
  31. Chang CC. et al., The proline form of p53 codon 72 polymorphism is associated with endometriosis, Fertil Steril. 2002;77(1):43–45. doi:10.1016/s0015-0282(01)02938-7;
  32. Wieser F. et al., PROGINS receptor gene polymorphism is associated with endometriosis. Fertil Steril. 2002;77(2):309–312. doi:10.1016/s0015-0282(01)02984-3;
  33. Kim SH. et al., Increased expression of endoglin in the eutopic endometrium of women with endometriosis, Fertil Steril. 2001;76(5):918–922. doi:10.1016/s0015-0282(01)02733-9;
  34. Hayrabedyan S. et al., Endoglin (cd105) and S100A13 as Markers of Active Angiogenesis in Endometriosis, Reprod Biol. 2005;5(1):51–67;
  35. Fujishita A. et al., Immunohistochemical Study of Angiogenic Factors in Endometrium and Endometriosis, Gynecol Obstet Invest. 1999;48 Suppl 1:36–44. doi:10.1159/000052867;
  36. Khan KN. Immunoexpression of hepatocyte growth factor and c-Met receptor in the eutopic endometrium predicts the activity of ectopic endometrium, Fertil Steril. 2003;79(1):173–181. doi:10.1016/s0015-0282(02)04535-1;
  37. Hudelist G. et al., Interleukin 1alpha and Tissue-Lytic Matrix metalloproteinase-1 Are Elevated in Ectopic Endometrium of Patients With Endometriosis, Hum Reprod. 2005;20(6):1695–1701. doi:10.1093/humrep/deh794
  38. Hudelist G. et al., Estrogen receptor β and matrix metalloproteinase 1 are coexpressed in uterine endometrium and endometriotic lesions of patients with endometriosis,Fertil Steril. 2005;84 Suppl 2:1249–1256; 
  39. Pan H. et al., Increased expression of c-fos protein associated with increased matrix metalloproteinase-9 protein expression in the endometrium of endometriotic patients, Fertil Steril. 2008;90(4):1000–1007. doi:10.1016/j.fertnstert.2007.07.1386;
  40. Liu AJ et al., [Study on Expression of Estrogen Receptor Isoforms in Eutopic and Ectopic Endometrium of Ovarian Endometriosis], Chinese Journal of Pathology. 2008 Sep;37(9):584-588;
  41. Gaetje R. et al., Integrinexpression im eutopen und ektopen Endometrium von Endometriosepatientinnen [Integrin expression in eutopic and ectopic endometrium], Zentralbl Gynakol. 2006;128(3):135–137. doi:10.1055/s-2006-921550;
  42. Lessey BA. et al., Aberrant Integrin Expression in the Endometrium of Women With Endometriosis, J Clin Endocrinol Metab. 1994;79(2):643–649. doi:10.1210/jcem.79.2.7519194;
  43. Jiang XX. et al., Immunohistochemical detection of aquaporin expression in eutopic and ectopic endometria from women with endometriomas, Fertil Steril. 2010;94(4):1229–1234. doi:10.1016/j.fertnstert.2009.08.053;
  44. Harada T. et al., Apoptosis in human endometrium and endometriosis, Hum Reprod Update. 2004;10(1):29–38. doi:10.1093/humupd/dmh007;
  45. Gebel HM. et al. Spontaneous Apoptosis of Endometrial Tissue is Impaired in Women with Endometriosis, Fertil Steril. 1998;69(6):1042–1047. doi:10.1016/s0015-0282(98)00073-9;
  46. Gould SF. et al., Nuclear Estrogen Binding Sites in Human Endometriosis, Fertil Steril. 1983;39(4):520–524. doi:10.1016/s0015-0282(16)46944-x;
  47. Toki T. et al, Proliferative Activity of Postmenopausal Endometriosis: A Histopathologic and Immunocytochemical Study, Int J Gynecol Pathol. 1996;15(1):45–53;
  48. Tamaya T. et al., Steroid Receptor Levels and Histology of Endometriosis and Adenomyosis, Fertil Steril. 1979;31(4):396–400. doi:10.1016/s0015-0282(16)43935-x;
  49. Jänne O. et al., Estrogen and Progestin Receptors in Endometriosis Lesions: Comparison With Endometrial Tissue,  Am J Obstet Gynecol. 1981;141(5):562–566. doi:10.1016/s0002-9378(15)33278-6;
  50. Bergqvist A. et al., Estrogen and progesterone cytosol receptor concentration in endometriotic tissue and intrauterine endometrium. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl. 1981;101:53–58. doi:10.3109/00016348109157813;
  51. Redwine DB. Conservative Laparoscopic Excision of Endometriosis by Sharp Dissection: Life Table Analysis of Reoperation and Persistent or Recurrent Disease, Fertil Steril. 1991;56(4):628–634. doi:10.1016/s0015-0282(16)54591-9
  52. Schenken RS, Malinak LR. Reoperation after initial treatment of endometriosis with conservative surgery. Am J Obstet Gynecol. 1978;131(4):416–424. doi:10.1016/0002-9378(78)90417-9;
  53. J.A. Abbott et al., The effects and effectiveness of laparoscopic excision of endometriosis: a prospective study with 2–5 year follow‐up. Human Reproduction, Volume 18, Issue 9, September 2003, Pages 1922–1927;
  54. Yeung P Jr. et al., Complete Laparoscopic Excision of Endometriosis in Teenagers: Is Postoperative Hormonal Suppression Necessary? Fertil Steril. 2011;95(6):1909–1912.e1. doi:10.1016/j.fertnstert.2011.02.037;