Adenomioza -Metode de diagnostic si tratament

 

Suspiciunea de adenomioză poate fi pusă cu ajutorul metodelor imagistice, dar și în urma tuseului vaginal care poate releva un uter mărit în dimensiuni, și sensibil la palpare (1, 2). Diagnosticul final de adenomioză se pune însă în urmă examinării histologice a specimenelor îndepărtate chirurgical. În cazul adenomiozei difuze, glandele endometriale și / sau stromă se împletesc intens cu fibrele musculare miometriale, cu o creștere a volumului uterin (corelat proporțional cu întinderea leziunilor); acest tip de adenomioză necesită indepartea uterului pentru a se obține diagnosticul final (3, 4, 5). Adenomioza focală este, în general, un singur nodul agregat localizat în miometru (1). 

Adenomioza este descrisă ca fiind prezența glandelor endometriale și a stromei situate adânc în miometru, asociate cu hiperplazie musculară netedă (6). Cu toate acestea, frecvența diagnosticului de adenomioză poate varia destul de mult între diferiți patologi, deoarece nu există criterii uniforme privind profunzimea invaziei și numărul de focare pentru a face un diagnostic, în special în cazul adenomiozei difuze. 

Imagistică

Dezvoltarea tehnicilor imagistice, cum ar fi RMN-ul și ultrasonografia transvaginală, le-a permis clinicienilor să facă un diagnostic non-invaziv al adenomiozei, identificând totodată și diferite fenotipuri ale bolii (7). Kishi și colab au clasificat adenomioza în patru subtipuri în funcție de localizarea leziunii RMN în miometrul interior sau exterior: intrinsecă, extrinsecă, intramurală și nedeterminată (8). Bazot și Darai au propus trei subtipuri – adenomioză internă, externă și adenomioame – conform caracteristicilor RMN (9). 

Metodele de imagistică cum ar fi ecografia transvaginală pot detecta adenomioza, fără a fi necesară examinarea histologică a unui specimen de biopsie (10). O revizuire a literaturii  medicale pentru a evalua performanța ecografiei transvaginale în comparație cu alte modalități de diagnostic, a constatat că diagnosticul depinde foarte mult de persoana care efectuează investigația. În mâinile medicilor cu experiență, și care pot recunoaște imagistic adenomioza, ecografia transvaginală este o metodă suficient de precisă pentru diagnosticarea adenomiozei în cazuri suspectate clinic (11, 12, 13).  

RMN-ul este o altă metodă imagistică care poate detecta semnele clinice ale adenomiozei (14, 15). Diagnosticul RMN al adenomiozei este în esență legat de îngroșarea zonei joncționale, dar include, de asemenea, semne directe și indirecte ale prezenței glandelor endometriale în miometru și hipertrofia celulelor musculare netede (16). 

Aspectul tipic al adenomiozei uterine este un uter mare, asimetric și are ca expresie IRM o îngroșare peste limita normală acceptată (10-12 mm) a joncțiunii mio-endometriale, frecvent cu dilatații glandulare microchistice incluse și contur neregulat. Poate avea aspect difuz sau focal nodular, uneori polipoid, procident în cavitatea uterină (17, 18, 19), este localizată în principal în fundus și observată frecvent în peretele posterior. 

Zona joncționala este influențată de perioada ciclului menstrual, ea crescând considerabil în grosime în perioada menstruală. Pentru a evita diagnosticul fals pozitiv, momentul indicat pentru examinare este faza proliferativă tardivă (18). 

 

 

Tratament

Adenomioza are un impact negativ asupra calității vieții femeilor într-un procent ridicat de cazuri din cauza sângerărilor vaginale anormale și a durerii. Aceste simptome necesită o modalitate de tratament, care poate fi medicală sau chirurgicală (20). Alegerea metodelor de tratament, depinde de vârsta pacientei, starea de reproducere și simptomele clinice.

Tratamentul adenomiozei se împarte în terapie medicală și terapie chirurgicală, care poate fi conservatoare sau radicală, în funcție de tipul de boală și dacă se dorește păstrarea fertilității. Adenomioza este cel mai des diagnosticată la femeile de peste 35-40 de ani (21). Cu toate acestea, boală este din ce în ce mai diagnosticată la femeile tinere cu dorință de reproducere, iar tratamentele conservatoare ar trebui să fie preferate (10, 22). 

Terapia medicală constă în administrarea de tratamente hormonale care au ca rol ameliorarea simptomelor prin inhibarea ovulației și încetarea menstruației. Există o multitudine de medicamente prescrise pentru adenomioză, cum ar fi analgezicele care sau dovedit a fi eficiente în tratamentul dismenoreei primare, fiind și tratamentul de baza în ameliorarea simptomelor (23, 24, 25). Alte variante de medicamente sunt contraceptivele orale care inhibă ovulația, dispozitivele uterine, preparate pe bază de progesteron (26, 27, 28).

Terapia chirurgicală de elecție în cazul adenomiozei focale constă în îndepărtarea nodulilor prin excizie. Excizia focală a adenomiozei poate fi efectuată dacă locația leziunilor poate fi determinată. Procedura poate fi efectuată prin laparoscopie, mini-laparotomie sau laparotomie (29, 30, 31, 32). 

Terapia chirurgicală radicală de elecție în cazul adenomiozei difuze, constă în histerectomie care poate fi totală sau subtotală, o procedură care nu este indicată în cazul pacientelor ce își doresc o sarcină. Histerectomia este opțiunea definitivă de tratament pentru adenomioza difuză simptomatică, mai ales atunci când tratamentele medicale sau de alt tip conservator nu au reușit să amelioreze simptomele (33, 34, 35). 

În cazul histerectomiei pentru adenomioză, pacienții trebuie să fie sfătuiți de faptul că există un risc mai mare de vătămare a vezicii urinare și dureri pelvine persistente (36). Un studiu de evaluare pe termen lung pe un grup de 99 de femei care au suferit histerectomie pentru dureri pelviene cu o durată de cel puțin 6 luni, arată că în ciuda istoricului preoperator, a investigațiilor și a examenului anatomopatologic care a confirmat adenomioză și fibrom, aproape un sfert din pacienți au avut dureri pelvine persistente după histerectomie (37). 

 

Terapii chirurgicale conservatoare

Terapiile conservative au ca rol ameliorare simptomelor și se împart în proceduri efectuate de chirurg și proceduri efectuate de un medic radiolog intervenționist. Se pare însă că există diferențe de rezultate în ceea ce privește beneficiile acestor proceduri pe termen lung (38, 39. 40). 

Embolizarea arterei uterine, procedură utilizată pentru tratarea fibroamelor simptomatice și care s-a dovedit a fi eficientă și în tratamentul adenomiozei (41). 

Ablație sau rezecție endometrială, o procedură care se pare că are o rată mică de success existand puține cazuri raportate în literatura de specialitate (42, 43, 44). 

Neurectomia presacrată este o abordare chirurgicală în cazul adenomioziei și reprezintă îndepărtarea chirurgicală a nervului presacrat, un grup de nervi care conduce semnalul de durere de la uter la creier. Nervul presacrat face parte din plexul hipogastric superior. Această procedură este indicată pentru tratamentul durerilor pelvine centrale, inclusiv dismenoree severă, formatul actual fiind modificat în 1938, de Dr. Cotte (45, 46). 

 

Referinte

  1. Abbott JA. Adenomyosis and Abnormal Uterine Bleeding (AUB-A)-Pathogenesis, diagnosis, and management. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2017;40:68‐81. doi:10.1016/j.bpobgyn.2016.09.006;
  2. Lacheta J. Uterine adenomyosis: pathogenesis, diagnostics, symptomatology and treatment. Děložní adenomyóza: patogeneze, diagnostika, symptomatologie a léčba. Ceska Gynekol. 2019;84(3):240‐246;
  3. Karen L Reuter, MD, FACR, Adenomyosis Imaging, Medscape, 2018
  4. Maheshwari A, Gurunath S, Fatima F, Bhattacharya S. Adenomyosis and subfertility: a systematic review of prevalence, diagnosis, treatment and fertility outcomes. Hum Reprod Update. 2012;18(4):374‐392. doi:10.1093/humupd/dms006;
  5. Weiss G. Adenomyosis a variant, not a disease? Evidence from hysterectomized menopausal women in the Study of Women’s Health Across the Nation (SWAN). Fertil Steril. 2009;91(1):201‐206. doi:10.1016/j.fertnstert.2007.11.025;
  6. Bazot M, Cortez A, Darai E, et al. Ultrasonography compared with magnetic resonance imaging for the diagnosis of adenomyosis: correlation with histopathology. Hum Reprod. 2001;16(11):2427‐2433. doi:10.1093/humrep/16.11.2427;
  7. Bird CC, McElin TW, Manalo-Estrella P. The elusive adenomyosis of the uterus–revisited. Am J Obstet Gynecol. 1972;112(5):583‐593. doi:10.1016/0002-9378(72)90781-8;
  8. Kishi Y. Four subtypes of adenomyosis assessed by magnetic resonance imaging and their specification. Am J Obstet Gynecol. 2012;207(2):114.e1‐114.e1147. doi:10.1016/j.ajog.2012.06.027;
  9. Bazot M, Daraï E. Role of transvaginal sonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of uterine adenomyosis. Fertil Steril. 2018;109(3):389‐397. doi:10.1016/j.fertnstert.2018.01.024;
  10. Eisenberg, Vered H et al. “Sonographic Signs of Adenomyosis Are Prevalent in Women Undergoing Surgery for Endometriosis and May Suggest a Higher Risk of Infertility.” BioMed research international vol. 2017 (2017): 8967803. doi:10.1155/2017/8967803;
  11. Dueholm M. Transvaginal ultrasound for diagnosis of adenomyosis: a review. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2006;20(4):569‐582. doi:10.1016/j.bpobgyn.2006.01.005;
  12. Dueholm M, Lundorf E. Transvaginal ultrasound or MRI for diagnosis of adenomyosis. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007;19(6):505‐512. doi:10.1097/GCO.0b013e3282f1bf00;
  13. Naftalin J. How common is adenomyosis? A prospective study of prevalence using transvaginal ultrasound in a gynaecology clinic. Hum Reprod. 2012;27(12):3432‐3439. doi:10.1093/humrep/des332;
  14. Dueholm M. Magnetic resonance imaging and transvaginal ultrasonography for the diagnosis of adenomyosis. Fertil Steril. 2001;76(3):588‐594. doi:10.1016/s0015-0282(01)01962-8;
  15. Reinhold C et al. Diffuse adenomyosis: comparison of endovaginal US and MR imaging with histopathologic correlation. Radiology. 1996;199(1):151‐158. doi:10.1148/radiology.199.1.8633139;
  16. Exacoustos C. Imaging for the evaluation of endometriosis and adenomyosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014;28(5):655‐681. doi:10.1016/j.bpobgyn.2014.04.010;
  17. Agostinho L. MRI for adenomyosis: a pictorial review. Insights Imaging. 2017;8(6):549‐556. doi:10.1007/s13244-017-0576-z;
  18. Dr Livia Stanciulescu, RMN pentru endometrioza, Endometrioza de la A la Z;
  19. Tamai K. MR imaging findings of adenomyosis: correlation with histopathologic features and diagnostic pitfalls. Radiographics. 2005;25(1):21‐40. doi:10.1148/rg.251045060;
  20. Tosti, C., (2016). Current and Future Medical Treatment of Adenomyosis. Journal of Endometriosis and Pelvic Pain Disorders, 8(4), 127–135.  https://doi.org/10.5301/je.5000261; 
  21. Taran FA, Stewart EA, Brucker S. Adenomyosis: Epidemiology, Risk Factors, Clinical Phenotype and Surgical and Interventional Alternatives to Hysterectomy. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2013;73(9):924‐931. doi:10.1055/s-0033-1350840; 
  22. Van Praagh I. Conservative surgical treatment for adenomyosis uteri in young women: local excision and metroplasty. Can Med Assoc J. 1965;93(22):1174‐1175;
  23. Hamann GO. Severe, primary dysmenorrhea treated with naproxen. A prospective, double-blind, crossover investigation. Prostaglandins. 1980;19(5):651‐657. doi:10.1016/0090-6980(80)90164-1;
  24. Roy S. A double-blind comparison of a propionic acid derivative (ibuprofen) and a fenamate (mefenamic acid) in the treatment of dysmenorrhea. Obstet Gynecol. 1983;61(5):628‐632;
  25. Corson SL, Bolognese RJ. Ibuprofen therapy for dysmenorrhea. J Reprod Med. 1978;20(5):246‐252;
  26. R. Mansouri, “Regression of Adenomyosis on Magnetic Resonance Imaging after a Course of Hormonal Suppression in Adolescents: A Case Series,” Journal of Pediatric & Adolescent Gynecology, vol. 28, no. 6, pp. 437–440, 2015;
  27. Fawzy, M., Mesbah, Y. Comparison of dienogest versus triptorelin acetate in premenopausal women with adenomyosis: a prospective clinical trial. Arch Gynecol Obstet 292, 1267–1271 (2015);
  28. F. Ji, et al., “Role of levonorgestrel-releasing intrauterine system in dysmenorrhea due to adenomyosis and the influence on ovarian function,Clinical and Experimental Obstetrics & Gynecology, vol. 41, no. 6, pp. 677–680, 2014;
  29. Garcia L. Adenomyosis: review of the literature. J Minim Invasive Gynecol. 2011;18(4):428‐437, doi:10.1016/j.jmig.2011.04.004;
  30. Levgur M. Therapeutic options for adenomyosis: a review. Arch Gynecol Obstet. 2007;276(1):1‐15. doi:10.1007/s00404-006-0299-8;
  31. Pepas L. Update on the surgical management of adenomyosis. Curr Opin Obstet Gynecol. 2012;24(4):259‐264. doi:10.1097/GCO.0b013e328355213a;
  32. Wang PH. Comparison of surgery alone and combined surgical-medical treatment in the management of symptomatic uterine adenomyoma. Fertil Steril. 2009;92(3):876‐885. doi:10.1016/j.fertnstert.2008.07.1744;
  33. Li JJ. Duan H. The Investigation and Management of Adenomyosis in Women Who Wish to Improve or Preserve Fertility. Biomed Res Int. 2018;2018:6832685. Published 2018 Mar 15; 
  34. Pontis A. Adenomyosis: a systematic review of medical treatment. Gynecol Endocrinol. 2016;32(9):696‐700; 
  35. Oliveira MAP Surgery in adenomyosis. Arch Gynecol Obstet. 2018;297(3):581‐589. doi:10.1007/s00404-017-4603-6;
  36. Furuhashi M. Comparison of complications of vaginal hysterectomy in patients with leiomyomas and in patients with adenomyosis. Arch Gynecol Obstet. 1998;262(1-2):69‐73. doi:10.1007/s004040050230;
  37. Stovall TG. Hysterectomy for chronic pelvic pain of presumed uterine etiology. Obstet Gynecol. 1990;75(4):676‐679; 
  38. Tsui KH et al. Conservative surgical treatment of adenomyosis to improve fertility: Controversial values, indications, complications, and pregnancy outcomes. Taiwan J Obstet Gynecol. 2015;54(6):635‐640; 
  39. Bratby MJ. Uterine artery embolisation for symptomatic adenomyosis–mid-term results. Eur J Radiol. 2009;70(1):128‐132. doi:10.1016/j.ejrad.2007.12.009;
  40. Zhou J et al. Outcomes in Adenomyosis Treated with Uterine Artery Embolization Are Associated with Lesion Vascularity: A Long-Term Follow-Up Study of 252 Cases. PLoS One. 2016;11(11):e0165610; 
  41. Popovic M. Uterine artery embolization for the treatment of adenomyosis: a review. J Vasc Interv Radiol. 2011;22(7):901‐909. doi:10.1016/j.jvir.2011.03.013;
  42. McCausland V, McCausland A. The response of adenomyosis to endometrial ablation/resection. Hum Reprod Update. 1998;4(4):350‐359. doi:10.1093/humupd/4.4.350;
  43. Lethaby A. Endometrial resection/ablation techniques for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD001501. Published 2009 Oct 7;
  44. Quemere MP. Impact de l’adénomyose sur les résultats des endométrectomies [Impact of adenomyosis on results of endometrial ablations]. Contracept Fertil Sex. 1999;27(5):357‐363;
  45. Dr Gabriel Mitroi, Adenomioza difuza. Tratament conservator-rezectie nerv presacrat. Mar 2019, gabimitroi.ro; 
  46. Kwok A, Lam A, Ford R. Laparoscopic presacral neurectomy: a review. Obstet Gynecol Surv. 2001;56(2):99‐104. doi:10.1097/00006254-200102000-00023;