Endometrioza gastrointestinala

Endometrioza intestinală apare atunci când țesuturile similare cu țesutul endometrial cresc pe intestin și poate fi superficială, adică leziunile se găsesc la suprafață sau profundă, leziunile infiltrează peretele intestinului. Endometrioza intestinală reprezintă cea mai frecventă formă de endometrioză extragenitală (1). Țesuturile endometriozice pot afecta orice parte a intestinului, însă în aproximativ 90% dintre cazuri, sunt localizate pe colonul sigmoid sau pe rect (2), care sunt părți ale intestinului gros. De asemenea, endometrioza intestinala poate afecta și peritoneul compartimentului posterior pelvin (3), fundul de sac Douglas, zona din spatele rectului, și apendicele (4).  

Zonele intestinului sunt cunoscute ca intestinul subțire, intestinul gros, colonul ascendent, colonul descendent, colonul sigmoid, ileonul, rectul și anusul. Endometrioza intestinală afectează între 3.8% și 37% dintre femeile cu endometrioză (5) și este de foarte multe ori diagnosticată greșit. Multe dintre simptomele endometriozei intestinale par aproape identice cu cele ale altor afecțiuni, inclusiv apendicita acută, boala inflamatorie a intestinului, sindromul de colon iritabil, cistită interstițială și boala celiacă (6, 7, 8). 

În 1914, Thomas Cullen a descris un posibil caz de endometrioză intestinală ca adenomiom al septului rectovaginal (9). Cullen a menționat că unul dintre colegii săi a avut două cazuri de tumori pelvine. Tumorile infiltrau atât colul uterin posterior cât și peretele rectal, chirurgul fiind obligat să îndepărteze în timpul histerectomiei și o bucată din peretele rectal anterior, deoarece era absolut imposibil să separe uterul de rect (9, 10). 

Cullen a caracterizat leziunile ca fiind tumori de tip muscular, cu insule de mucoasă uterină împrăștiate prin ele, care apar din spatele colului uterin și care se răspândesc lateral pentru a se amestecă cu peretele anterior al rectului și ligamentele uterosacrate. El a menționat că boala poate invada, de asemenea, ligamentele largi, încercuiește ureterul și poate pătrunde în vagin. El a comentat că „mulți au văzut fără îndoială aceste leziuni, dar poate nu le-au recunoscut. Acestea au o importanță neobișnuită și, dacă sunt trecute cu vederea, vor determina pacientul să devină un invalid cronic”. Cullen a precizat că „în mai puțin de 10 ani, sunt sigur că chirurgul va recunoaște și va opera aceste„ adenomioame ale septului rectovaginal” cu mult înainte ca peretele rectului sau ligamentul larg să fie afectat”(11). 

În ceea ce privește dificultatea îndepărtării adenomului extins al septului rectovaginal, Cullen a spus că este mult mai dificilă decât o histerectomie pentru carcinomul colului uterin. În 1922 Sampson a raportat un caz de adenomiom al apendicelui (12). Alți autori în afara de Cullen și Sampson au raportat diferite cazuri sub denumirea de adenomiom, ceea ce azi este cunoscută ca endometrioză intestinală, inclusiv un caz de stenoză a intestinului subțire (13). 

 

Simptome 

Endometrioza intestinală poate fi simptomatică sau asimptomatică și poate cauza diferite simptome. Endometrioza superficială, în cele mai multe cazuri nu cauzează simptome. Cele mai frecvente simptome sunt durerea în timpul actului sexual și a tranzitului intestinal. De asemenea, simptomele depind și de localizarea și severitatea bolii (14, 15), aceasta fiind clasificată în funcție de gradul de infiltrarea a țesuturilor endometriozice în peretele intestinului. Endometrioza profundă poate infiltra peretele intestinului cauzând formarea de noduli constituiți din țesut fibros, dens, retractil, și care obstrucționează parțial peretele intestinal (14, 16).  

Alte simptome includ dureri pelvine asociate cu menstruația, dureri rectale, dureri în timpul șederii, tulburări ale tranzitului intestinal (constipație, balonare, senzație permanentă de disconfort abdominal), diaree, crampe abdominale și dificultăți în evacuarea completă a intestinelor (numită dischezie) (15, 16). Când endometrioza afectează ileonul, care face parte din intestinul subțire, poate provoca dureri în partea dreaptă a abdomenului ce imită apendicita acută, obstrucții intestinale ce pot pune viața în pericol sau alte tulburări la fel de grave (15). 

În cazuri rare, atunci când există o afectare profundă a intestinului, pacienții pot avea și sângerări (scaun cu sânge) sau obstrucție intestinală urgentă din punct de vedere medical, care poate cauza constipație de lungă durată, cât și daune ireversibile părților intestinului (17, 18, 19, 20, 21, 22, 23). 

 

Diagnostic

Endometrioza intestinală poate fi suspicionată pe bază simptomelor, în timpul unui consult ginecologic. Endometrioza rectovaginală poate fi diagnosticată în urma examinări vaginului dacă există nodularitate. Examinarea poate evidenția o sensibilitate, o masă moale sau fermă în partea superioară a vaginului din spatele colului uterin (24). Endometrioza intestinală afectează intestinul de la exterior către interior, afectând cel mai des tunica subserosa și tunica musculară. Tunica submucoasă poate fi afectată în cazuri rare, iar infiltrarea leziunii în tunica mucoasă este rară (25, 26, 27). Din această cauză, colonoscopia nu este recomandată, fiind și o metodă invazivă (27).

Nodul rectosigmoid- Dr Livia Stanciulescu

În unele cazuri, investigațiile imagistice precum ecografia transvaginala pot diagnostica endometrioză intestinală (24, 28, 29, 30, 31). Testele imagistice pot fi utilizate împreună cu rezultatele examenului ginecologic pentru a ajuta la diagnosticul endometriozei și, de asemenea, pentru planificarea preoperatorie. RMN-ul cu protocol pentru endometrioză este una dintre modalitățile imagistice de diagnostic folosite, pentru a diagnostica endometrioza profundă și care caracterizează leziunilor în funcție de mărimea, locația și profunzimea invaziei lor (32, 33). 

Nodul sigmoid  Dr Livia Stanciulescu

 

Metode de tratament

Modalitățile de tratament pentru endometrioza intestinală sunt terapia medicală și terapia chirurgicală. Endometrioza intestinală poate avea o formă superficială, leziunile afectează țesutul seros și subseros, sau o formă profundă infiltrativa, leziunile pătrund în peretele intestinului și afectează stratul muscular și mucoasa acestuia (34). Părțile cele mai afectate sunt colonul rectosigmoid, urmat de rect, ileum, apendice și cecum (13, 35). Au fost raportate, de asemenea, leziuni endometriozice pe stomac (36), apendice (37) și colonul transvers la o pacientă de 65 de ani (38). 

Prof Camran Nezhat și colegii menționează că, endometrioza gastrointestinală trebuie suspectată la pacienții care raportează dispareunie profundă, dischezie, diaree catamenială, sângerare rectală (hematochezia), constipație, durere la șezut și durere care iradiază spre perineu (39). În ceea ce privește terapia medicală, aceasta are rolul de a ameliora simptomele temporar, 33% dintre pacientele care au luat parte la aceste studii (40, 41, 42) au suferit o intervenție chirurgicală la 12 luni după terminarea tratamentului (43). 

În prezent nu există un regim hormonal optim pentru tratamentul endometriozei intestinale (40). Prof Roman spune că, tratamentul medical pentru endometrioza profundă poate reduce simptomele, dar nu vindecă boala, iar eliminarea chirurgicală a leziunii este necesară atunci când leziunile sunt simptomatice, afectând funcțiile intestinale, urinare, sexuale și de reproducere (44).

Tratamentul chirurgical pentru endometrioza intestinală depinde de localizarea bolii, mărimea și profunzimea leziunii, prezența sau absența stricturii și, de nivelul de expertiză al chirurgului (40, 44, 45, 46). Scopul managementului chirurgical al endometriozei intestinale este eliminarea cât mai multor leziuni endometriozice, reducând în același timp complicațiile pe termen scurt și lung. Tehnicile chirurgicale specifice endometriozei intestinale sunt: 

  • rectal shaving 
  • rezecția discală 
  • rezecția segmentară 

Caracteristicele endometriozei profunde sunt multifocalitatea și multicentritatea, adică prezentă altor leziuni față de leziunea principală (47, 48). Această formă de endometrioză necesită și prezentă unui chirurg colorectal (49). În cazul leziunilor superficiale, Chapron și colegii spun că, aceste leziuni nu trebuie clasificate ca endometrioză intestinală și nu necesită nicio formă de tratament chirurgical (50). 

“Endometrioza intestinală poate fi operată laparoscopic doar de un chirurg extrem de experimentat. Operarea pe sau în apropierea intestinelor, poate fi foarte periculoasă și numai acei chirurgi cu înaltă calificare laparoscopie video-asistată și laparoscopie asistată de robot, ar trebui să trateze endometrioza intestinală”

Camran Nezhat

 

Rectal shaving

Rectal shaving este cea mai conservatoare abordarea a endometriozei intestinale și, reprezintă peeling-ul superficial al endometriozei seroase și subseroase, putând fi efectuată folosind mai multe tehnici. Această tehnică are ca scop de a îndepărta cât mai mult din țesutul bolnav (45, 51, 52, 53), fiind asociată cu cea mai mică rată de complicații (54), însă are și o rată mai mare de recidivă (39). Prof Roman spune însă că acest lucru nu a fost demonstrat. 

Shaving-ul rectal reprezintă una dintre tehnicile de excizie a leziunilor rectale superficiale, atunci când leziunile nu infiltrează stratul muscular al peretelui anterior rectal sau îl infiltrează pe o suprafață foarte mica. După cum îi spune și numele, acest tip de excizie se poate realiza doar la leziunile de la nivelul rectului mediu și superior (leziunile endometriozice infiltrează extrem de rar rectul inferior). De asemenea, acest tip de excizie nu se poate realiza la nivelul colonului sigmoid sau la nivelul joncțiunii recto-sigmoidiene datorită peretelui foarte subțire de la acest nivel și a vascularizației mai puțin bogate. Aceasta ar predispune la un risc extrem de mare de apariție a fistulei digestive (54). 

În ceea ce privește rezultatele pe termen lung dintre abordarea conservativă, rectal shaving și cea radicală, rezecție, Prof Roman spune în urma unui studiu făcut pe 77 de paciente care au fost monitorizate postoperatoriu timp de 5 ani că, nu există o diferență mare între cele două abordări chirurgicale (55). Boala însă a recidivat la 8.7% dintre pacientele care au fost tratate prin operație conservatoare. În urma recidivei 4,3% dintre paciente au suferit rezecție colorectală și 4.3% au fost tratate secundar prin shaving rectal. În consecință, recidiva ar fi fost evitată la 11 paciente dacă s-ar fi folosit rezecția colorectala în loc de shaving (55). De asemenea, se pare că reducerea ratei rezecției colorectale duce la rezultate digestive mai bune la femeile care prezintă endometrioză rectală (56). 

 

Rezecția discală

Rezecția laparoscopică discală reprezintă îndepărtarea completă a porțiunii bolnave a intestinului, în bloc cu peretele anterior al segmentului digestiv (rectul anterior) urmată de închiderea defectului rămas (45, 57). Acest tip de excizie poate fi împărțit în două categorii: excizia discoidă propriu-zisa (realizată cu ajutorul unui stapler circular) și excizia leziunii endometriozice urmată de sutura laparoscopica a defectului parietal (detach and suture) (58). Îndepărtarea leziuni se poate realiza în multe feluri în funcție de experiența și preferință chirurgului, fie cu ajutorul unui stapler circular (59, 60), fie prin shaving urmat de rezecție transanală (61, 62), tehnica Rouen. 

Această tehnică se efectuează în cazul leziunilor ce afectează doar o porțiune a peretelui intestinal și, de preferință, mai puțin de jumătate din circumferința intestinală. Excizia discală este împărțită în doi timpi și poate combina ambele metode, laparoscopică și transanală. În prima parte se practică shaving-ul leziunii rectale (44, 58, 61, 63), urmat de un timp perineal, în care leziunea rectală subțiată este excizată cu ajutorul unui stapler circular (58). 

Această procedură se realizează în cazul în care există un singur nodul mai mic de 30 mm, care trece de stratul muscular al peretelui intestinal și, afectează mai puțin de 1/3 din circumferința intestinală (44, 47, 64). Excizia discală are rezultate bune, și mai puține complicații postoperatorii decât rezecția segmentară, cum ar fi fistula rectovaginală (65), însă rata complicațiilor este mult mai mare în comparație cu shaving-ul rectal (66, 67, 68). 

Unele studii arată că excizia discoidã a leziunii endometriozice este adesea incompletă (69), mai ales când nodulul infiltrează peretele intestinal dincolo de stratul muscular, și mai mult de 40% din circumferința rectosigmoidului este afectată de boală, explicându-se astfel și rata mai mare de recidivă a endometriozei profunde după această tehnică, față de rezecția segmentară (58, 70). 

 

Rezecția segmentară 

Rezecția segmentară este cea mai agresivă abordare chirurgicală și, presupune îndepărtarea completă a porțiunii bolnave de intestin, urmată de anastomoză digestivă termino-laterală sau termino-terminală, a celor două segmente intestinale (43, 45, 71). Pentru această procedură, se recomandă o abordare multidisciplinară, cu implicarea unui chirurg colorectal sau a unui medic ginecolog care este instruit în efectuarea rezecțiilor intestinale. 

Această procedură este indicată în cazul leziunilor multifocale, care sunt mai mari de 3 cm, și în cazul leziunilor localizate la nivelul joncțiunii recto-sigmoidiene sau a colonului sigmoid. De asemenea, în stadiile avansate ale endometriozei rectovaginale profunde, atunci când leziunile sunt stenozante, obstructive, rezecția segmentară recto-sigmoidiana, rezecția segmentară a tractului digestiv este inevitabilă (72) și reprezintă și cea mai bună variantă terapeutică (71, 73, 74). 

În realizarea acestei intervenții este necesară o importantă experiență în chirurgia colo-rectală laparoscopică. Curba de învățare în realizarea acestei proceduri este considerată completă după minimum 30 de rezecții colorectale laparoscopice (71). Prima rezecție segmentară efectuată laparoscopic a fost realizată de Dr David Redwine (75, 76). 

Procedura începe cu disecția intestinului de organele și țesuturile înconjurătoare. Se apreciază ca limita de rezecție rectală distal de implantul endometriozic trebuie să fie în jur de 1-2 cm. Este preferat abordul extramezorectal ceea ce permite păstrarea mezorectului și mezosigmoidului și implicit a vascularizației și inervației colonului și rectului, scăzând astfel riscul de complicații postoperatorii, cele mai redutabile fiind fistula de anastomoză colorectala, tulburările mictionale și de dinamică sexuală (71).

Rezecția se poate face folosind un stapler liniar (care secționează și sigilează segmentele digestive), iar anastomoza poate fi termino-terminală sau termino-laterală, intracorporeal sau extracorporeal. În situația în care se impune o rezecție colorectală joasă, poate fi necesară o decolare mai amplă a colonului și necesitatea unei stome pentru a proteja anastomoza și accelera vindecarea ei (71). 

Prof Roman și colegii au raportat prezența endometriozei intestinale microscopice. Studiul a fost efectuat pe 103 paciente care au suferit o rezecție intestinală între ani 2009 și 2014. Endometrioza microscopică intestinală a fost găsită în 14.6% dintre specimenele recoltate. Una dintre paciente a suferit o recidivă la 5 ani după intervenția chirurgicală (77).

Rezecția segmentară permite îndepărtarea completă a nodulilor endometriozici, recidiva fiind destul de mică în urma rezecției colorectale, inclusiv pe termen lung (78). Deși rezecția segmentară are cele mai bune rezultate în cele mai multe cazuri (79, 80, 81, 82), există și situații când rezultatele sunt nefavorabile și funcția normală a intestinului poate fi restaurată incomplet (83). Posibilele complicații ale rezecției segmentare sunt fistulele rectovaginale, sindromul LARS, infecții, sângerarea postoperatorie și stenoză (84, 85).

Referinte 

  1. Nezhat Camran, Bowel endometriosis: diagnosis and management,  American Journal of Obstetrics and Gynecology,  Volume 218, Issue 6, June 2018, Pages 549-562;
  2. Wolthuis, Albert M et al. “Bowel endometriosis: colorectal surgeon’s perspective in a multidisciplinary surgical team.” World journal of gastroenterology vol. 20,42 (2014): 15616-23. doi:10.3748/wjg.v20.i42.15616;
  3. Campagnacci R et al. Laparoscopic colorectal resection for endometriosis. Surg Endosc. 2005;19(5):662–664. doi:10.1007/s00464-004-8710-7;
  4. Tamar Seckin, Bowel Endometriosis & IBS, drseckin.com; 
  5. Ferrero S. et al., Bowel endometriosis: Recent insights and unsolved problems. World J Gastrointest Surg. 2011;3(3):31–38. doi:10.4240/wjgs.v3.i3.31;
  6. Bong JW, Yu CS, Lee JL, et al. Intestinal endometriosis: Diagnostic ambiguities and surgical outcomes. World J Clin Cases. 2019;7(4):441–451. doi:10.12998/wjcc.v7.i4.441;
  7. Endofound.org, When IBS is Really Endometriosis on the Bowel – Ken Sinervo, MD;
  8. Seaman HE. et al., Endometriosis and its coexistence with irritable bowel syndrome and pelvic inflammatory disease: findings from a national case-control study–Part 2. BJOG. 2008;115(11):1392–1396. doi:10.1111/j.1471-0528.2008.01879.x;
  9. Cullen Ts. Adenomyoma of the rectovaginal septum. JAMA. 1914;LXII(11):835–839. doi:10.1001/jama.1914.02560360015006; 
  10. Cullen TS (1920) The distribution of adenomyomas containing uterine mucosa. Arch Surg 1,215–283;
  11. Ray Garry, The endometriosis syndromes: a clinical classification in the presence of aetiological confusion and therapeutic anarchy, Human Reproduction, Volume 19, Issue 4, April 2004, Pages 760–768,  https://doi.org/10.1093/humrep/deh147; 
  12. SAMPSON JA. INTESTINAL ADENOMAS OF ENDOMETRIAL TYPE: THEIR IMPORTANCE AND THEIR RELATION TO OVARIAN HEMATOMAS OF ENDOMETRIAL TYPE (PERFORATING HEMORRHAGIC CYSTS OF THE OVARY). Arch Surg. 1922;5(2):217–280; 
  13. Endopaedia, Intestinal endometriosis: symptoms, diagnosis, and treatment;
  14. Endopaedia, An introduction to intestinal endometriosis;
  15. Nezhat.org, Bowel Endometriosis Symptoms
  16. Dr Gabriel Mitroi, Endometrioza Intestinala, parerea specialistului,  360 medical.ro;
  17. Garg, Neeraj Kumar et al. “Intestinal endometriosis–a rare cause of colonic perforation.World journal of gastroenterology vol. 15,5 (2009): 612-4. doi:10.3748/wjg.15.612;
  18. Azzena A et al. Rectosigmoid endometriosis: diagnosis and surgical management. Clin Exp Obstet Gynecol. 1998;25(3):94–96;
  19. Alexandrino G. et al., Endometriosis: A Rare Cause of Large Bowel Obstruction. GE Port J Gastroenterol. 2018;25(2):86–90. doi:10.1159/000480707;
  20. Gupta RK. Rectosigmoid endometriosis causing an acute large bowel obstruction: a report of a case and a review of the literature. JNMA J Nepal Med Assoc. 2011;51(182):83–86;
  21. Aronchick CA et al., Ileocecal endometriosis presenting with abdominal pain and gastrointestinal bleeding. Dig Dis Sci. 1983;28(6):566–572. doi:10.1007/bf01308161;
  22. Rivkine et al. “Ileocolic intussusception due to a cecal endometriosis: case report and review of literature.” Diagnostic pathology vol. 7 62. 7 Jun. 2012, doi:10.1186/1746-1596-7-62;
  23. Bannura G, Burmeister R, Levy I. Endometriosis pseudotumoral del ciego: una causa infrecuente de hemorragia digestiva baja masiva. Caso clínico [Cecal pseudotumoral endometriosis: a rare cause of massive lower digestive hemorrhage. A clinical case]. Rev Med Chil. 1989;117(10):1158–1160;
  24. Endometriosis Australia, Bowel Endometriosis;
  25. Remorgida V. Bowel endometriosis: presentation, diagnosis, and treatment. Obstet Gynecol Surv. 2007;62(7):461–470. doi:10.1097/01.ogx.0000268688.55653.5c;
  26. Chen, Hui et al. “Rectal mucosal endometriosis primarily misinterpreted as adenocarcinoma: a case report and review of literature.International journal of clinical and experimental pathology vol. 8,5 5902-7. 1 May. 2015;
  27. Milone, Marco et al. “Role of colonoscopy in the diagnostic work-up of bowel endometriosis.World journal of gastroenterology vol. 21,16 (2015): 4997-5001. doi:10.3748/wjg.v21.i16.4997;
  28. Dietrich CF. et al., Intestinal Ultrasound in Rare Gastrointestinal Diseases, Update, Part 2. Ultraschall Med. 2015;36(5):428–456. doi:10.1055/s-0034-1399730;
  29. Dong, Yi et al. “Ultrasound findings in extragenital endometriosis.” Journal of ultrasonography vol. 18,74 (2018): 247-254. doi:10.15557/JoU.2018.0036;
  30. Bazot M. et al., Accuracy of transvaginal sonography and rectal endoscopic sonography in the diagnosis of deep infiltrating endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;30(7):994–1001. doi:10.1002/uog.4070;
  31. Guerriero S et al. Accuracy of transvaginal ultrasound for diagnosis of deep endometriosis in uterosacral ligaments, rectovaginal septum, vagina and bladder: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015;46(5):534–545. doi:10.1002/uog.15667;
  32. Hsu, Albert L et al. “Invasive and noninvasive methods for the diagnosis of endometriosis.” Clinical obstetrics and gynecology vol. 53,2 (2010): 413-9. doi:10.1097/GRF.0b013e3181db7ce8;
  33.  Endometrioza de la A la Z, Capitolul 1, RMN pentru endometrioza, Dr Livia Stanciulescu;
  34. Dr Gabriel Mitroi, Endometrioza profunda. Rezectie recto-sigmoidiana. Nodul ureteral stang – shaving ureteral. Video. Gabimitroi.ro, Iulie 2019; 
  35. Veeraswamy A. et al. Extragenital endometriosis. Clin Obstet Gynecol. 2010;53(2):449–466. doi:10.1097/GRF.0b013e3181e0ea6e;
  36. Ha, Jong Kun et al. “An extremely rare case of gastric subepithelial tumor: gastric endometriosis.” Clinical endoscopy vol. 48,1 (2015): 74-7. doi:10.5946/ce.2015.48.1.74;
  37. Dr Gabriel Mitroi, Endometrioza profunda. Nodul rectal superior. Noduli sigmoidieni. Endometrioza apendiculara. Video. Gabimitroi.ro, Iunie 2019;
  38. Hartmann D. et al., Endometriose des Colon transversum – Eine seltene Lokalisation [Endometriosis of the transverse colon–a rare localization]. Dtsch Med Wochenschr. 2002;127(44):2317–2320. doi:10.1055/s-2002-35180;
  39. Young, Stacy et al. “Diagnostic and treatment guidelines for gastrointestinal and genitourinary endometriosis.Journal of the Turkish German Gynecological Association vol. 18,4 (2017): 200-209. doi:10.4274/jtgga.2017.0143;
  40. Vercellini P. et al., Treatment of symptomatic rectovaginal endometriosis with an estrogen-progestogen combination versus low-dose norethindrone acetate. Fertil Steril. 2005;84(5):1375–1387. doi:10.1016/j.fertnstert.2005.03.083;
  41. Ferrero S. et al., Norethisterone acetate in the treatment of colorectal endometriosis: a pilot study. Hum Reprod. 2010;25(1):94–100. doi:10.1093/humrep/dep361;
  42. Ferrero S et al. Letrozole and norethisterone acetate in colorectal endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010;150(2):199–202. doi:10.1016/j.ejogrb.2010.02.023;
  43. Nezhat.org, Modern surgical techniques for gastrointestinal endometriosis;
  44. Donnez, Olivier et al, Choosing the right surgical technique for deep endometriosis: shaving, disc excision, or bowel resection? Fertility and Sterility, Volume 108, Issue 6, 931 – 942;
  45. Nezhat C et al. Bowel endometriosis: diagnosis and management. Am J Obstet Gynecol. 2018;218(6):549–562;
  46. Kent A et al. Laparoscopic Surgery for Severe Rectovaginal Endometriosis Compromising the Bowel: A Prospective Cohort Study. J Minim Invasive Gynecol. 2016;23(4):526–534. doi:10.1016/j.jmig.2015.12.006;
  47. Laganà, Antonio Simone et al. “Full-Thickness Excision versus Shaving by Laparoscopy for Intestinal Deep Infiltrating Endometriosis: Rationale and Potential Treatment Options.” BioMed research international vol. 2016 (2016): 3617179. doi:10.1155/2016/3617179;
  48. Kondo W et al. Endometriose profunda infiltrativa: distribuição anatômica e tratamento cirúrgico [Deep infiltrating endometriosis: anatomical distribution and surgical treatment]. Rev Bras Ginecol Obstet. 2012;34(6):278–284;
  49. Keckstein J, Wiesinger H. Deep endometriosis, including intestinal involvement–the interdisciplinary approach. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2005;14(3):160–166;
  50. Chapron C, et al. Anatomical distribution of deeply infiltrating endometriosis: surgical implications and proposition for a classification. Hum Reprod. 2003;18(1):157–161; 
  51. Nezhat C. Laparoscopic treatment of infiltrative rectosigmoid colon and rectovaginal septum endometriosis by the technique of videolaparoscopy and the CO2 laser. Br J Obstet Gynaecol. 1992;99(8):664–667. doi:10.1111/j.1471-0528.1992.tb13851;
  52. Dr Gabriel Mitroi, Endometrioza profunda. Rezectie recto-sigmoidiana. Shaving rectal. Nodul parametru drept. Video. Aprilie 2020;
  53. Roman, Horace et al., Rectal shaving for deep endometriosis infiltrating the rectum: a 5-year continuous retrospective series, Fertility and Sterility, Volume 106, Issue 6, 1438 – 1445.e2;
  54.  Endometrioza de la A la Z, Cap 4, Terapii chirurgicale, Poceduri Intestinale, Rectal shaving; 
  55. Roman H et al. Long-term functional outcomes following colorectal resection versus shaving for rectal endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 2016;215(6):762.e1–762.e9. doi:10.1016/j.ajog.2016.06.055;
  56. Roman H et al. Postoperative digestive function after radical versus conservative surgical philosophy for deep endometriosis infiltrating the rectum. Fertil Steril. 2013;99(6):1695–1704;
  57. Nezhat, C. et al. Laparoscopic disk excision and primary repair of the anterior rectal wall for the treatment of full-thickness bowel endometriosis. Surg Endosc 8, 682–685 (1994);
  58. Endometrioza de la A la Z, Cap 4, Proceduri Intestinale, Excizia Discala; 
  59. Landi S et al. Laparoscopic disk resection for bowel endometriosis using a circular stapler and a new endoscopic method to control postoperative bleeding from the stapler line. J Am Coll Surg. 2008;207(2):205–209. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2008.02.037;
  60. Kondo W et al. Laparoscopic Double Discoid Resection With a Circular Stapler for Bowel Endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2015;22(6):929–931. doi:10.1016/j.jmig.2015.04.021;
  61. Roman H. Deep shaving and transanal disc excision in large endometriosis of mid and lower rectum: the Rouen technique. Surg Endosc. 2016;30(6):2626–2627. doi:10.1007/s00464-015-4528-8;
  62. Roman H. New disc excision procedure for low and mid rectal endometriosis nodules using combined transanal and laparoscopic approach. Colorectal Dis. 2014;16(7):O253–O256;
  63. Roman H, et al. Full-Thickness Disc Excision in Deep Endometriotic Nodules of the Rectum: A Prospective Cohort. Dis Colon Rectum. 2015;58(10):957–966; 
  64. Roman H et al. Functional outcomes after disc excision in deep endometriosis of the rectum using transanal staplers: a series of 111 consecutive patients. Fertil Steril. 2017;107(4):977–986.e2;
  65. Fanfani F et al. Discoid or segmental rectosigmoid resection for deep infiltrating endometriosis: a case-control study. Fertil Steril. 2010;94(2):444–449; doi:10.1016/j.fertnstert.2009.03.066;
  66. Roman H; FRIENDS group (French coloRectal Infiltrating ENDometriosis Study group). A national snapshot of the surgical management of deep infiltrating endometriosis of the rectum and colon in France in 2015: A multicenter series of 1135 cases. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2017;46(2):159–165; 
  67. Abo C, Moatassim S, Marty N, et al. Postoperative complications after bowel endometriosis surgery by shaving, disc excision, or segmental resection: a three-arm comparative analysis of 364 consecutive cases. Fertil Steril. 2018;109(1):172–178.e1;
  68. Woods RJ. Anterior rectal wall excision for endometriosis using the circular stapler. ANZ J Surg. 2003;73(8):647–648; 
  69. Remorgida V. et al.,  How complete is full thickness disc resection of bowel endometriotic lesions? A prospective surgical and histological study. Hum Reprod. 2005;20(8):2317–2320; 
  70. Abrão MS. et al., Endometriosis lesions that compromise the rectum deeper than the inner muscularis layer have more than 40% of the circumference of the rectum affected by the disease. J Minim Invasive Gynecol. 2008;15(3):280–285; 
  71. Dr Augustin Dima, Endometrioza de la A la Z, Cap 4, Rezectia segmentara;
  72. Koh CE. et al., Management of deeply infiltrating endometriosis involving the rectum. Dis Colon Rectum. 2012;55(9):925–931. doi:10.1097/DCR.0b013e31825f3092;
  73. Erdem S et al. Functional Outcomes After Rectal Resection for Deep Infiltrating Pelvic Endometriosis: Long-term Results. Dis Colon Rectum. 2018;61(6):733–742. doi:10.1097/DCR.0000000000001047;
  74. Riiskjær M. et al., Pelvic Pain and Quality of Life Before and After Laparoscopic Bowel Resection for Rectosigmoid Endometriosis: A Prospective, Observational Study. Dis Colon Rectum. 2018;61(2):221–229; 
  75.  Endopaedia, The world’s first laparoscopic segmental bowel resection;
  76. Sharpe DR, Redwine DB. Laparoscopic segmental resection of the sigmoid and rectosigmoid colon for endometriosis. Surg Laparosc Endosc. 1992;2(2):120–124;
  77. Badescu A et al. Patterns of Bowel Invisible Microscopic Endometriosis Reveal the Goal of Surgery: Removal of Visual Lesions Only. J Minim Invasive Gynecol. 2018;25(3):522–527.e9. doi:10.1016/j.jmig.2017.10.026;
  78. Dousset B, Leconte M, Borghese B, et al. Complete surgery for low rectal endometriosis: long-term results of a 100-case prospective study. Ann Surg. 2010;251(5):887–895. doi:10.1097/SLA.0b013e3181d9722d;
  79. Verspyck E. et al., Diagnostic et traitement de l’endométriose rectale et sigmoïdienne [Diagnosis and treatment of rectal and sigmoid endometriosis]. Ann Chir. 1997;51(10):1106–1110;
  80. Malzoni M, et al. Feasibility and Safety of Laparoscopic-Assisted Bowel Segmental Resection for Deep Infiltrating Endometriosis: A Retrospective Cohort Study With Description of Technique. J Minim Invasive Gynecol. 2016;23(4):512–525. doi:10.1016/j.jmig.2015.09.024;
  81. Afors K, et al. Segmental and Discoid Resection are Preferential to Bowel Shaving for Medium-Term Symptomatic Relief in Patients With Bowel Endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2016;23(7):1123–1129. doi:10.1016/j.jmig.2016.08.813;
  82. Jerby BL, Kessler H, Falcone T, Milsom JW. Laparoscopic management of colorectal endometriosis. Surg Endosc. 1999;13(11):1125–1128. doi:10.1007/s004649901187;
  83. Riiskjaer M et al. Pelvic organ function before and after laparoscopic bowel resection for rectosigmoid endometriosis: a prospective, observational study. BJOG. 2016;123(8):1360–1367. doi:10.1111/1471-0528.1397;
  84. Brouwer R, Woods RJ. Rectal endometriosis: results of radical excision and review of published work. ANZ J Surg. 2007;77(7):562–571. doi:10.1111/j.1445-2197.2007.04153.x;
  85. Varol N, Maher P, Healey M, et al. Rectal surgery for endometriosis–should we be aggressive?. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003;10(2):182–189. doi:10.1016/s1074-3804(05)60296-4;