Fibrom metode de tratament

 

Majoritatea leiomioamelor uterine sunt asimptomatice și nu necesită terapie. Cu toate acestea, 20% până la 50% sunt simptomatice din punct de vedere clinic, cauzând sângerări uterine anormale, anemie cu deficiență de fier, probleme de reproducere, și pot necesita tratament (1, 2). Managementul medical al unei paciente cu fibroame uterine depinde foarte mult de simptomatologie și de dorințele pacientei.

Tratamentul fibroamelor uterine trebuie adaptat la dimensiunea și localizarea tumorilor; vârsta pacientei, simptomele, dorința de a păstra fertilitatea precum și experiența medicului (2). Tratamentul fibromului uterin trebuie să aibă ca rezultat: ameliorarea semnelor clinice și simptomelor, micșorarea dimensiunii fibroamelor în cazul terapiei medicale, extirparea acestora în cazul terapiei chirurgicale, și menținerea fertilității, acolo unde se dorește (3). 

Metodele de tratament în cazul fibroamelor uterine se împart în terapia medicală și terapia chirurgicală. Atunci când este nevoie de tratament, chirurgia rămâne tratamentul de elecție. Pentru fertilitate, fibroamele care afectează cavitatea uterină trebuie îndepărtate pentru a crește rata de sarcină (4). 

Terapia chirurgicală are ca rol, după caz, extirparea fibroamelor și/sau a uterului. 

 

Terapia medicală 

Terapia medicală are ca rol ameliorarea simptomelor și, în unele cazuri, în funcție de tipul de medicament, reducerea dimensiunii fibromului înainte de îndepărtarea chirurgicală. Această metodă este tranzitorie, majoritatea fibroamelor revenind la mărimea pretratării la câteva luni după oprirea tratamentului (4).

Terapia medicală a fibroamelor include progestin, contraceptive orale, antiinflamatoare, acid tranexamic și agoniști hormonali care eliberează gonadotropină (5, 6, 7, 8, 9). În prezent, tratamentele medicale sunt utilizate doar pe termen scurt, din cauza riscurilor semnificative terapiei pe termen lung sau a lipsei de dovezi cu privire la beneficiile și riscurile terapiei pe termen lung cu agenții medicali mai noi (10). 

Agoniștii GnRH sunt disponibili sub formă de spray nazal, injecții subcutanate și injecții cu eliberare lentă. În general, fibroamele ar putea scădea cu până la 50% din volumul inițial în termen de 3 luni de la terapie. Cu toate acestea, tratamentul cu agonist GnRH este limitat la un interval de 3 până la 6 luni, după care regenerarea fibroamelor apare de obicei în 12 săptămâni (11). Toate aceste metode au efecte secundare, în unele cazuri, efectele secundare sunt destul de severe. 

 

Terapia chirurgicală

Terapia chirurgicală se împarte în chirurgie conservatoare și chirurgia radicală. Chirurgia radicală constă în îndepărtarea uterului, histerectomie, care este și metoda curativă în cazul fibroamelor recidivante. Până în prezent, miomectomia rămâne metoda de elecție, denumită și golden standard pentru tratarea simptomelor legate de fibrom la femeile care sunt de vârstă fertilă (12).

Histerectomia oferă un tratament definitiv pentru femeile cu fibroame simptomatice care nu doresc să-si păstreze fertilitatea, rezultând în rezolvarea completă a simptomelor și îmbunătățirea calității vieții (13, 14). Histerectomia poate fi efectuată pe cale abdominală, laparoscopică sau vaginală și poate fi totală sau subtotală. 

Terapia chirurgicală conservatoare constă în îndepărtarea fibroamelor și păstrarea fertilității și poate fi realizată prin abord minim invaziv sau deschis în cazul fibroamelor voluminoase.

Miomectomia este procedura de îndepărtare chirurgicală a fibroamelor și poate fi efectuată laparoscopic, histeroscopic sau prin abord deschis (laparotomie). Prima laparotomie pentru fibroame a fost făcută în 1809 în SUA. Procedura a fost făcută la o femeie de 56 de ani, verișoara președintelui Abraham Lincoln, iar fibromul ei crescuse atât de mult încât părea însărcinată cu gemeni. Inițial a fost tratată cu laxative, clisme și fitoterapie. 

Histeroscopia poate fi realizată în cazul fibromului submucos, care se pretează bine acestei abordări chirurgicale (5, 15, 16). Pentru a putea efectua această procedura, medicii trebuie să determine locația, numărul și procentul fibroamelor care se află în cavitatea uterină, folosind sistemul de clasificare precum Wamsteker sau STEPW (17). 

Rezecția histeroscopică a fibroamelor submucoase oferă complicații minime și timpi de recuperare rapidă. Deoarece nu s-au raportat cazuri de ruptură uterină cu această tehnică, pacientele pot încerca o naștere vaginală în urmă miomectomiei histeroscopice (5, 18). Această procedură este optimă pentru fibroamele submucoase mai mici de 6 cm atunci când mai mult de 50% din tumora este intracavitară (19). Cel mai mare fibrom uterin tratat de Dr Mitroi prin această tehnică a fost de 7 cm, cu evoluție postoperatorie foarte bună, intervenție realizată în 2 timpi operatori (20).

Miomectomia laparoscopică 

Miomectomia laparoscopică este o terapie minim invazivă, fiind utilizată pe scară largă în tratamentul chirurgical al fibroamelor uterine simptomatice. Miomectomia laparoscopică poate fi folosită pentru fibroamele subseroase și intramurale, în funcție de poziția fibromului, de mărimea acestuia și de abilitățile chirurgului. Dintre metodele minim invazive, miomectomia rămâne opțiunea de alegere pentru femeile care doresc să conceapă în viitor (21, 22). 

Fiind o procedura minim invazivă, laparoscopia rămâne o opțiune chirurgicală sigură și eficientă (22). Ca procedura minim invazivă, avantajele acesteia sunt superioare laparotomiei, în ceea ce privește pierderea de sânge care este mai mică, dureri postoperatorii mai mici, mai puține complicații generale, mai puține aderențe, o recuperare mai rapidă și un avantaj cosmetic semnificativ (22, 24, 25). 

Miomectomia laparoscopică are însă un timp operator mai lung, și necesită o pregătire suplimentară, expertiză chirurgicală și echipament specializat. Mărimea sau numărul de fibroame care pot fi îndepărtate prin laparoscopie par a fi limitate doar de experiența și abilitățile chirurgului și tehnica folosită (26, 27). Miomectomia laparoscopică, atunci când este efectuată de un chirurg cu experiență, poate fi considerată o tehnică sigură chiar și în cazul mioamelor voluminoase și intramurale, cu complicații minime și cu rezultate bune în ceea ce privește rezultatul sarcinii (28, 29, 30, 31). 

Embolizarea arterelor uterine este o procedură radiologică intervențională în care agenții ocluzi sunt injectați în una sau în ambele artere uterine, limitând aportul de sânge la uter și fibroame (32). Opiniile sunt însă împărțite cu privire la eficacitatea acestei proceduri (33), și nu există date suficiente în ceea ce privește efectul proceduri asupra fertilității (34, 35). 

Referinte

  1. Myers ER. Management of uterine leiomyomata: what do we really know?. Obstet Gynecol. 2002;100(1):8‐ doi:10.1016/s0029-7844(02)02019-7;
  2. Vilos GA. The management of uterine leiomyomas. J Obstet Gynaecol Can. 2015;37(2):157‐ doi:10.1016/S1701-2163(15)30338-8;
  3. MARIA SYL D. DE LA CRUZ, MD, Uterine Fibroids: Diagnosis and Treatment, Am Fam Physician. 2017 Jan 15;95(2):100-107;
  4. Pritts, E.A., Olive, D.L. When Should Uterine Fibroids Be Treated?. Curr Obstet Gynecol Rep 1, 71–80 (2012).  https://doi.org/10.1007/s13669-012-0010-y; 
  5. Guo XC, Segars JH. The impact and management of fibroids for fertility: an evidence-based approach. Obstet Gynecol Clin North Am. 2012;39(4):521‐ doi:10.1016/j.ogc.2012.09.005;
  6. Tiltman AJ. The effect of progestins on the mitotic activity of uterine fibromyomas. Int J Gynecol Pathol. 1985;4(2):89‐ doi:10.1097/00004347-198506000-00001;
  7. Lethaby A, Duckitt K, Farquhar C. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(1):CD000400. Published 2013 Jan 31. doi:10.1002/14651858.CD000400.pub3;
  8. Lukes AS et al. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010;116(4):865‐ doi:10.1097/AOG.0b013e3181f20177;
  9. Sayed GH, A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive for fibroid-related menorrhagia. Int J Gynaecol Obstet. 2011;112(2):126‐ doi:10.1016/j.ijgo.2010.08.009;
  10. Khan AT. Uterine fibroids: current perspectives. Int J Womens Health. 2014;6:95‐ Published 2014 Jan 29. doi:10.2147/IJWH.S51083;
  11. Serra GB et al. Efficacy of leuprorelin acetate depot in symptomatic fibromatous uteri: the Italian Multicentre Trial. Clin Ther. 1992;14 Suppl A:57;
  12. Fortin C, Flyckt R, Falcone T. Alternatives to hysterectomy: The burden of fibroids and the quality of life. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018;46:31‐ doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.10.001;
  13. Lete I. La histerectomía por miomas [Hysterectomy for fibroids]. Med Clin (Barc). 2013;141 Suppl 1:13‐ doi:10.1016/S0025-7753(13)70047-2;
  14. Roman H. Histerectomia laparoscopică în cazul uterusului voluminos [Laparoscopic hysterectomy in very large uterus]. Chirurgia (Bucur). 2006;101(5):505;
  15. Piecak, Karolina, and Paweł Milart. “Hysteroscopic myomectomy.” Przeglad menopauzalny = Menopause review vol. 16,4 (2017): 126-128. doi:10.5114/pm.2017.72757;
  16. Cravello L. Résultats des myomectomies hystéroscopiques [Results of hysteroscopic myomectomy]. Gynecol Obstet Fertil. 2004;32(9):825‐ doi:10.1016/j.gyobfe.2004.08.007;
  17. Lasmar RB., Feasibility of a new system of classification of submucous myomas: a multicenter study. Fertil Steril. 2011;95(6):2073‐ doi:10.1016/j.fertnstert.2011.01.147;
  18. Shokeir TA. Hysteroscopic management in submucous fibroids to improve fertility. Arch Gynecol Obstet. 2005;273(1):50‐ doi:10.1007/s00404-005-0729-z;
  19. Camanni M. Hysteroscopic management of large symptomatic submucous uterine myomas. J Minim Invasive Gynecol. 2010;17(1):59‐ doi:10.1016/j.jmig.2009.10.013;
  20. Dr Gabriel Mitroi, Fibrom Uterin, Miomectomie Histeroscopica, gabimitroi.ro;
  21. van der Kooij SM. Review of nonsurgical/minimally invasive treatments for uterine fibroids. Curr Opin Obstet Gynecol. 2012;24(6):368‐ doi:10.1097/GCO.0b013e328359f10a;
  22. Dr Gabriel Mitroi, Fibrom Uterin, Miomectomie Laparocopica, gabimitroi.ro;
  23. Chittawar PB. Review of nonsurgical/minimally invasive treatments and open myomectomy for uterine fibroids. Curr Opin Obstet Gynecol. 2015;27(6):391‐ doi:10.1097/GCO.0000000000000223;
  24. Jin C, Hu Y, Chen XC, et al. Laparoscopic versus open myomectomy–a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;145(1):14‐ doi:10.1016/j.ejogrb.2009.03.009;
  25. Holzer A. Laparoscopic versus open myomectomy: a double-blind study to evaluate postoperative pain. Anesth Analg. 2006;102(5):1480‐ doi:10.1213/01.ane.0000204321.85599.0d;
  26. Sinha R. Laparoscopic excision of very large myomas. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003;10(4):461‐ doi:10.1016/s1074-3804(05)60145-4;
  27. Sinha R. Laparoscopic myomectomy: do size, number, and location of the myomas form limiting factors for laparoscopic myomectomy?. J Minim Invasive Gynecol. 2008;15(3):292‐ doi:10.1016/j.jmig.2008.01.009;
  28. Sizzi O, et al. Italian multicenter study on complications of laparoscopic myomectomy. J Minim Invasive Gynecol. 2007;14(4):453‐ doi:10.1016/j.jmig.2007.01.013;
  29. Malzoni M. Laparoscopic myomectomy: a report of 982 procedures. Surg Technol Int. 2006;15:123;
  30. Dubuisson JB. Traitement coeliochirurgical des volumineux fibromes utérins. Technique opératoire et résultats [Laparoscopic surgery of large uterine fibromas. Operative technique and results]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1995;24(7):705;
  31. Malartic C. La myomectomie par coelioscopie en 2007: état des lieux [Laparoscopic myomectomy in 2007: state of the art]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2007;36(6):567‐ doi:10.1016/j.jgyn.2007.05.003;
  32. Keung JJ, Uterine artery embolization: A review of current concepts. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018;46:66‐ doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.09.003;
  33. Gupta  JK, Uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 12. Art. No.: CD005073. DOI: 10.1002/14651858.CD005073.pub4;
  34. Torre A. Uterine artery embolization for severe symptomatic fibroids: effects on fertility and symptoms. Hum Reprod. 2014;29(3):490‐ doi:10.1093/humrep/det459;
  35. Fusun Sirkeci. Uterine artery embolization for severe symptomatic fibroids: effects on fertility and symptoms, Human Reproduction, Volume 29, Issue 8, August 2014, Pages 1832–1833,  https://doi.org/10.1093/humrep/deu147;