Chirurgia excizionala

 

Obiectivele chirurgiei laparoscopice ale endometriozei sunt, îndepărtarea în totalitate a țesuturilor endometriozice vizibile prin excizie, sau arderea (ablație) acestora, îndepărtarea aderențelor, restabilirea anatomiei normale și repararea organelor afectate. Tehnicile de tratament chirurgical pentru endometrioză includ în prezent disecția ‘rece’ (foarfece), electrochirurgie, Argon Neutral Plasma Energy, laser sau energie armonică (1, 2).

Atât alegerea instrumentelor chirurgicale (disecția cu foarfeca, laser, electrochirurgia), cât și modul de tratament al tehnicii chirurgicale, excizia sau ablația, ar trebui să se facă pe baza înțelegerii fiziopatologiei bolii, a mecanismelor de acțiune și, a rezultatelor studiilor clinice randomizate (3, 4). Laparoscopia exploratorie poate fi folosită pentru a diagnostica și trata boala în același timp (5). Atunci când boala afectează diferite organe, sunt necesare diferite gesturi chirurgicale complexe cum ar fi rezecții de organe. Pentru a realiza astfel de intervenții este nevoie de o echipă multidisciplinară rutinată în tratamentul chirurgical al endometriozei (6). 

 

“Un chirurg care urmează să trateze endometrioza complet, trebuie să fie pregătit să opereze pe mai multe sisteme de organe, să opereze prezentări ale boli extrem de dificile la nivelul organelor afectate, să facă acest lucru cu cât mai puține daune colaterale și, să o facă în timp ce suportă critici din partea medicilor care, nu înțeleg efectul endometriozei sau a durerii pelvine, asupra femeilor. Aceasta este o provocare uriașă pe care foarte puțini chirurgi sunt dispuși să și-o asume, sau ar trebui să încerce să și-o asume. Totuși, această provocare este ceea ce trebuie să facă un chirurg de endometrioză. Puțini sunt chemați și mai puțini sunt aleși”. Dr David Redwine, chirurg endometrioză, Endopaedia 

Endometrioza poate fi diagnosticată și tratată chirurgical în același timp. Fiind o boală invazivă și complexă, endometrioza necesită o formă agresivă de chirurgie care să îndepărteze țesuturile endometriozice din rădăcini, pentru a restabili funcțiile organelor afectate și, pentru a preveni o posibilă recidivă. Excizia este tratamentul de elecție, fiind singura metodă chirurgicală care tratează atât endometrioză superficială și profundă oriunde în corp, cât și simptomatologia, având rezultate bune pe termen lung și o rată de recidivă mică (7, 8, 9, 10, 11). 

Tratamentul chirurgical necesită un medic ginecolog specializat în laparoscopie și, cu experiență în chirurgia endometriozei. Un chirurg care să știe să recunoască endometrioza în diferitele sale apariții, și să o poate trata prin excizie, astfel, exista șanse mari ca pacienta să aibă o ameliorare semnificativă a durerii. 

 

dacă durerea se datorează endometriozei și dacă boala este identificată și înlăturată complet, durerea va dispărea. Singura incertitudine este dacă endometrioza a fost cauza durerii în primul rând 
Endopeadia

 

Foarte puțini obstetricieni ginecologi sunt complet instruiți în chirurgia excizională. Majoritatea chirurgilor experți în endometrioză folosesc chirurgia excizională, deoarece permite o evaluare completă a profunzimii bolii și eliminarea ulterioară. Excizia este mai eficientă pentru ameliorarea durerii de endometrioză decât ablația; există însă un număr mic de ginecologi care practică această tehnică și care sunt capabili să înlăture în siguranță boala prin orice mijloc, atât în stadii minime cât și în stadii severe (21).  

Nu toate pacientele cu endometrioză au endometrioză ovariană, însă atunci când acest tip de endometrioză există, el poate fi însoțit de boala în alte zone ale corpului, cum ar fi septul rectovaginal (12, 13, 14). De asemenea, în stadiile 3 și 4, boala este însoțită de aderențe, și poate afecta atât tractul intestinal cât și tractul urinar, fiind necesare gesturi chirurgicale complexe (15, 16).  În stadii severe, chirurgia endometriozei este o operație complexă cu risc ridicat, care ar trebui făcută doar de către ginecologi instruiți în chirurgia endometriozei și care lucrează în centre de specialitate. 

Chirurgia excizională este o tehnică în care țesuturile anormale sunt eliminate din organele afectate, cu ajutorul energiei termice care este folosită cel mai des și, care acționează ca un cuțit, sau alte instrumente chirurgicale, fără a distruge țesutul îndepărtat care poate fi trimis pentru diagnosticul histopatologic (17, 18). Endometrioza este cea mai agresivă patologie benignă din corp și poate fi superficială sau poate infiltra zona/organul afectat, și poate afecta organe vitale sau zone bogate în nervi care au diferite roluri. Din această cauză, chirurgia endometriozei este dificilă și grevată de complicații, ea trebuind efectuată de un chirurg experimentat în chirurgia endometriozei (21).

 

chirurgia endometriozei este o operație complexă cu risc ridicat, care ar trebui făcută doar de către ginecologi instruiți în chirurgia endometriozei și care lucrează în centre de specialitate

 

Țesuturile endometriozice se găsesc peste tot în pelvis și cel mai des afectează peritoneul. Peritoneul este o membrană seroasă care acoperă organele viscere. Excizia permite ca peritoneul să fie îndepărtat, împreuna cu țesuturile endometriozice, chirurgul asigurându-se astfel că întregul implant este îndepărtat în totalitate. Endometrioza profundă necesită o îndepărtare completă, nu doar peeling. Excizia permite identificarea clară a delimitării dintre țesuturile normale sănătoase și anormale, astfel fiind posibilă îndepărtarea completă a țesutului endometriozic. 

Acolo unde există aderențe și organele fac corp comun, există o formă profundă a bolii. Endometrioza profundă a ligamentelor uterosacrate poate cauza aderențe/țesut cicatricial, care pot afecta organe adiacente precum ureterele. Rareori ureterele sunt afectate direct de endometrioză, ceea ce poate necesita eliminarea unui segment din ureter (15). De asemenea, în cazul endometriozei vezicale, este necesar îndepărtarea porțiunii vezicii urinare afectată de boală (19). Endometrioza poate invada și diafragma, care este un mușchi subțire ce separă cavitatea abdominală de cavitatea toracică. 

 

 

Endometrioza poate invada intestinul, ureterele, vezica, nervii pelvieni și așa mai departe; unii pacienți au o formă profundă de boală invazivă în mai multe locuri. Această formă de endometrioză profundă care afectează mai multe sisteme este mult mai frecventă decât cancerul care afectează mai multe sisteme de organe. 

Dacă în timpul unei intervenții chirurgicale oncologice, pacientul are o boală cu o arie mare de răspândire, chirurgul pur și simplu ar închide pacientul, în cazul endometriozei acest lucru nu este o opțiune. Un chirurg în endometrioză nu se poate opri, pur și simplu, în timpul operației, doar pentru că pacientul poate avea o formă severă de boală, și cu o arie mare de răspândire (20) Endopaedia, Dr David Redwine. 

Operația de endometrioză este considerată pe bună dreptate cea mai dificilă intervenție chirurgicală făcută în ginecologie, iar unele cazuri va părea a fi cea mai dificilă intervenție chirurgicală posibilă oriunde în corpul uman, utilizând la maxim forța mentală și fizică a chirurgului (21, 22). 

Tratamentul cu succes al endometriozei necesită diferențierea simptomelor de alte surse de durere. Nu toate durerile pelvine se datorează endometriozei. Dacă sursele de durere non-endometriozice sunt atribuite endometriozei, rezultatele tratamentului vor părea confuze. În timp ce interpretarea simptomelor face parte din arta medicinii, endometrioza este, de obicei, o boală care produce simptome previzibile (22).

 

Referinte

  1. Lam A, Bignardi T, Khong SY. Surgical Therapies: Principles and Triage in Endometriosis, 387-395. Endometriosis: Science and Practice. Giudice L, Evers J, Healy D. March 2012, Wiley-Blackwell;
  2. Duffy JM, et al. Laparoscopic surgery for endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(4):CD011031;
  3. Law KS, Lyons SD. Comparative studies of energy sources in gynecologic laparoscopy. J Minim Invasive Gynecol. 2013;20(3):308–318. doi:10.1016/j.jmig.2013.01.014;
  4. Healey M, Cheng C, Kaur H. To excise or ablate endometriosis? A prospective randomized double-blinded trial after 5-year follow-up. J Minim Invasive Gynecol. 2014;21(6):999–1004.;
  5. Catenacci M. Laparoscopic surgery for endometriosis. Clin Obstet Gynecol. 2009;52(3):351–361. doi:10.1097/GRF.0b013e3181b08cc3;
  6. Endometriosis.org, Treatment, Surgery for endometriosis;
  7. Abbott JA, Hawe J, Clayton RD, Garry R. The effects and effectiveness of laparoscopic excision of endometriosis: a prospective study with 2-5 year follow-up. Hum Reprod. 2003;18(9):1922–1927;
  8. Garry R, Clayton R, Hawe J. The effect of endometriosis and its radical laparoscopic excision on quality of life indicators. BJOG. 2000;107(1):44–54. doi:10.1111/j.1471-0528.2000.tb11578.x;
  9. Deguara CS, Pepas L, Davis C. Does minimally invasive surgery for endometriosis improve pelvic symptoms and quality of life?. Curr Opin Obstet Gynecol. 2012;24(4):241–244;
  10. Taylor E, Williams C. Surgical treatment of endometriosis: location and patterns of disease at reoperation. Fertil Steril. 2010;93(1):57–61. doi:10.1016/j.fertnstert.2008.09.085;
  11. Redwine DB. Conservative laparoscopic excision of endometriosis by sharp dissection: life table analysis of reoperation and persistent or recurrent disease. Fertil Steril. 1991;56(4):628–634; 
  12. Dr G.Mitroi Endometrioza profunda. Nodul recto-vaginal. Shaving rectal. Video. Martie 2020, gabimitroi.ro;
  13. Dr Gabriel Mitroi. Endometrioza profunda. Rezectie recto-sigmoidiana. Video. Feb 2020, gabimitroi.ro;
  14. Dr G. Mitroi. Endometrioza profunda. Nodul rectal. Rezectie recto-sigmoidiana. Video. Ian 2020, gabimitroi.ro;
  15. Dr G. Mitroi, Endometrioza profunda. Nodul rectal. Nodul ureteral drept. Rezectie rectosigmoidiana. Uretro-neocistostomie. gabimitroi, 15 Mar 2020;
  16. Dr G. Mitroi Endometrioza profunda. Nodul rectal. Rezectie recto-sigmoidiana. Video. Feb 2020, gabimitroi.ro;
  17. Endometriosis Australia, What does it all mean? Excision, ablation and robotic assistance for removal of endometriosis – Tool;
  18. Kennedy S et al. ESHRE Special Interest Group for Endometriosis and Endometrium Guideline Development Group. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod 2005; 20:2698-2704;
  19. Chen SS, Hsu YS, Chen KK, Chang LS. Urinary bladder endometriosis: a report of two cases. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 1996;
  20. Endopaedia, Why is endometriosis surgery so challenging? 
  21. Endopaedia, Treatment, Embracing the challenge of complete excision surgery, the gold standard of endometriosis treatment;
  22. Endopaedia, Treatment, Patient preparation;