Simptome si tipuri de adenomioza

 

Deși considerată o patologie rară, adenomioza, așa cum arată unele studii de cohortă nu este o constatare histopatologică rară (1). Un studiu făcut pe un grup de 549 de paciente pentru a afla frecvența adenomiozei în urma histerectomiei, rezultate arată că incidența acesteia variază de la 10.0-18.2%, în funcție de diferite criterii de diagnostic (2). 

Într-un alt studiu făcut pe 594 de femei, 116 dintre acestea au avut adenomioză diagnosticată în urma histerectomiei (3). O echipa de medici din Italia, a concluzionat în urma unui studiu că adenomioza este frecventă la femeile care suferă histerectomie și că este mai frecventă în rândul femeilor care acuză dismenoree și dureri pelvine cronice (4). 

În ceea ce privește clasificarea adenomiozei, aceasta a fost clasificată ca fiind o boală a femeilor multipare peste 30-45 de ani. Scenariul epidemiologic s-a schimbat însă. Acum adenomioza este identificată din ce în ce mai mult la femeile tinere cu durere, sângerări uterine anormale, infertilitate sau fără simptome prin utilizarea tehnicilor imagistice, cum ar fi ecografia transvaginală și rezonanța magnetică (5, 6, 7, 8, 9).

Adenomioza este clasificată în difuză și focală (10).

  • Adenomioza difuză reprezintă invazia glandelor endometriale și/sau stromă în interiorul miometrului;
  • Adenomioza focală sau adenomiom, tumori circumscrise formate din endometru și țesut muscular;

Adenomioza difuză este cel mai frecvent întâlnită și afectează o mare parte din uter. Adenomioza focală, este o formă considerată rară, mai ales la pacientele sub 30 de ani (11, 12), și poate fi sub formă de adenomiom, adenomiom chistic, adenomioza polipoidă sau endocervicală (13, 14). În urma unei analize (15) a cazurilor de adenomioză tratate laparoscopic pe baza descoperirilor intraoperatorii și histopatologiei au putut fi identificate patru tipuri distincte de adenomioză: difuză, sclerotică, nodulară și chistică (54,5%, 13%, 28% și, respectiv, 4,5% din cazuri).

Adenomiomul chistic este clasificat ca rar și reprezintă o leziune chistică căptușită cu țesut endometrial și înconjurată de țesut miometrial. Există și un subgrup al acestui tip de adenomioză, denumit adenomiom chistic juvenil care apare frecvent la adolescente sau femei cu vârsta mai mică de 30 de ani și nu este asociat cu adenomioza difuză (16). 

Takeuchi și colegii au propus următoarele caracteristici diagnostice ale adenomiomului chistic juvenil: (a) vârsta <30 ani; (b) leziune chistică cu> 1 cm în diametru independent de lumenul uterin și acoperită de miometru hipertrofic vizibilă imagistic; și (c) asocierea cu dismenoreea severă. Autorii menționează că excizia laparoscopică a leziunii a demonstrat o îmbunătățire semnificativă a dismenoreei în aceste cazuri (17). 

O echipa din Canada care a raportat 4 cazuri de adenomio chistică juvenilă la paciente cu vârste între 16-24 de ani, menționează că deși este o cauză rară de dismenoree severă, această patologie trebuie inclusă în diagnosticul diferențial la pacienții cu dismenoree și cu răspuns slab la tratament medical. Acest tip de adenomioză poate fi considerat un nou tip de anomalie mülleriană, chirurgia fiind singura opțiune terapeutică pentru acești pacienți (18). 

Organizația Mondială a Sănătății a clasificat adenomiomul în 2014 în: adenomiom polipoid atipic, adenomiom de tip endometrial și adenomiom de tip endocervical (19). Adenomiomul de tip endocervical este rar și este compus din glande mucoase înglobate abundent în mușchiul neted (19). O echipă din Taiwan a raportat un caz de adenomiom de tip endometrial la o pacientă de 66 de ani care acuza sângerări vaginale (20). 

Adenomiomul polipoidian al uterului este un subtip al polipului endometrial, care în afară de caracteristicile generale ale polipului endometrial, conține și o componentă minoră a mușchiului neted prezentă în stromă polipilor endometriali benigni (21, 22, 23).  Adenomioza polipoidă atipică și adenomiomul sunt două leziuni polipoide endometriale distincte, caracterizate prin stromă cu o componentă predominantă a mușchiului neted (20). 

Kenny și colegii au descris 2 cazuri de polipi endometriali neobișnuiți la paciente de 43 și 60 de ani, în care componenta stromală a fost compusă predominant din mușchi neted cu aspect epitelioid, fenomen care, spun autorii, nu a fost raportat anterior (22). Acestea sunt tumori benigne și reprezintă 1,3% din totalul polipilor endometriali. Deși caracteristicile lor clinice și patologice au fost descrise bine în literatură, rezultatele imagistice pentru aceste tumori au fost rareori raportate (21). 

Adenomiomul de tip endocervical poate fi confundat cu adenocarcinom și la microscop apare ca glande și chisturi căptușite de un singur strat de epiteliu mucinos de tip endocervical amestecat cu mușchi neted (24, 25). 

Cu toate acestea, nu există niciun acord cu privire la definirea și clasificarea leziunilor adenomiotice atât din punct de vedere histopatologic, cât și imagistic, iar diagnosticul rămâne dificil și neclar (26).

 

Simptome

  • Menstruație abundentă sau de lungă durată;
  • Menstruație extrem de dureroasă;
  • Durere în timpul actului sexual;
  • Cheaguri în sângele menstrual;
  • Uter voluminos și sensibil;
  • Durere generală în zona pelvină;
  • Senzația de presiune asupra vezicii urinare și a rectului;
  • Scaun dureros;                 
  • Durere în timpul urinării;
  • Sângerare vaginală anormală;
  • Stare de rău;
  • Infertilitate;
  • Boala abortivă; 

Adenomioza se asociază frecvent cu alte patologii pelvine cum ar fi endometrioza și fibromul uterin, ceea ce face și mai greu de înțeles care sunt simptomele cauzate de adenomioză (27, 28, 29). Sunt și cazuri de adenomioza asimptomatică. 

Simptomul clasic al adenomiozei este sângerarea menstruală abundentă și dureroasă care este prezent la până la 40-60% dintre pacienți, ceea ce poate fi cauzat de suprafața extinsă a endometrului sau a vascularității crescute a endometrului (16). Într-un studiu făcut pe 710 paciente care au suferit o intervenție de îndepărtare a uterului (histerectomie), dismenoreea a fost cel mai frecvent simptom raportat în 81,7% dintre pacienți. Acest simptom a fost însoțit și de menoragie (29). 

Dismenoreea apare la 15-30% dintre pacienți, ceea ce poate fi legat de umflarea țesutului endometrial din miometru sau creșterea producției de prostaglandină în miometru. Atât cantitatea de sângerare, cât și gradul de durere s-au dovedit a fi semnificativ corelate cu gradul de invazie miometrială (16, 30, 31). 

Durerile în cazul adenomiozei sunt mult mai puternice decât în cazul endometriozei pelvine, fiind comparate de către paciente cu durerile din timpul nașterii. De cele mai multe ori durerea este localizată în zona de proiecție a uterului și a vezicii urinare (epigastru), cu iradiere către regiunea dorsală (regiunea lombo-sacrată). De asemenea, boală se poate manifestă și printr-o durere surdă, cronică, senzație de presiune și distensie abdominală; pot apărea tulburări de tranzit, tulburări urinare, dureri ce pot iradia către membrele pelvine sau spre anus (32). 

Referinte

  1. Yeniel O, Cirpan T, Ulukus M, et al. Adenomyosis: prevalence, risk factors, symptoms and clinical findings. Clin Exp Obstet Gynecol. 2007;34(3):163‐167;
  2. Bergholt T. Prevalence and risk factors of adenomyosis at hysterectomy. Hum Reprod. 2001;16(11):2418; 
  3. Vavilis D. et al. Adenomyosis at hysterectomy: prevalence and relationship to operative findings and reproductive and menstrual factors. Clin Exp Obstet Gynecol. 1997;24(1):36;
  4. Parazzini F, Determinants of adenomyosis in women who underwent hysterectomy for benign gynecological conditions: results from a prospective multicentric study in Italy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;143(2):103‐ doi:10.1016/j.ejogrb.2008.12.010;
  5. Vannuccini, Silvia, and Felice Petraglia. “Recent advances in understanding and managing adenomyosis.” F1000Research 8 F1000 Faculty Rev-283. 13 Mar. 2019, doi:10.12688/f1000research.17242.1;
  6. Dr Gabriel Mitroi, Endometrioza profunda. Adenomioza focala. Miomectomie multipla. Prezentare caz, gabimitroi.ro; 
  7. Vidal IS et al. (2018) Adenomyosis in an 18-Year-Old Adolescent: A Case Report. Obstet Gynecol Cases Rev 5:121. doi.org/10.23937/2377-9004/1410121;
  8. Azziz R. Adenomyosis: current perspectives. Obstet Gynecol Clin North Am. 1989;16(1):221;
  9. Pinzauti S, et al. Transvaginal sonographic features of diffuse adenomyosis in 18-30-year-old nulligravid women without endometriosis: association with symptoms. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015;46(6):730‐ doi:10.1002/uog.14834;
  10. Charles Chapron, Diffuse and Focal Adenomyosis: Two different entities ? Seud-congress, 2015;
  11. Manta, L et al. “Focal adenomyosis (intramural endometriotic cyst) in a very young patient – differential diagnosis with uterine fibromatosis.Journal of medicine and life 9,2 (2016): 180-2;
  12. Guarín JMP, MRI Imaging of Focal Adenomyosis and Adenomyotic Cyst: Case Report, OMICS J Radiol 2018, Vol 7(1): 292, DOI:  4172/2167-7964.1000292; 
  13. Gilks CB. Adenomyomas of the uterine cervix of of endocervical type: a report of ten cases of a benign cervical tumor that may be confused with adenoma malignum [corrected] [published correction appears in Mod Pathol 1996 Jul;9(7):803]. Mod Pathol. 1996;9(3):220;
  14. Lee EJ. Polypoid adenomyomas: sonohysterographic and color Doppler findings with histopathologic correlation. J Ultrasound Med. 2004;23(11):1421‐ doi:10.7863/jum.2004.23.11.1421;
  15. Pistofidis G. Distinct types of uterine adenomyosis based on laparoscopic and histopathologic criteria. Clin Exp Obstet Gynecol. 2014;41(2):113;
  16. Jin-Jiao Li, The Investigation and Management of Adenomyosis in Women Who Wish to Improve or Preserve Fertility, BioMed Research International, Volume 2018 |Article ID 6832685 | 12 pages |  https://doi.org/10.1155/2018/6832685; 
  17. Takeuchi, M. Kitade, I. Kikuchi, J. Kumakiri, K. Kuroda, and M. Jinushi, “Diagnosis, laparoscopic management, and histopathologic findings of juvenile cystic adenomyoma: A review of nine cases,Fertility and Sterility, vol. 94, no. 3, pp. 862–868, 2010.
  18. Kriplani A, Laparoscopic management of juvenile cystic adenomyoma: four cases. J Minim Invasive Gynecol. 2011;18(3):343‐ doi:10.1016/j.jmig.2011.02.001;
  19. McCluggage WG. A practical approach to the diagnosis of mixed epithelial and mesenchymal tumours of the uterus. Mod Pathol. 2016;29 Suppl 1:S78‐ doi:10.1038/modpathol.2015.137;
  20. Huang, Ci et al. “Endometrial adenomyoma polyp caused postmenopausal bleeding mimicking uterine malignancy.” Gynecology and minimally invasive therapy 6,3 (2017): 129-131; 
  21. Sajjad, Nida et al. “Polypoid Adenomyoma of the Uterus.” Cureus 11,2 e4044. 11 Feb. 2019, doi:10.7759/cureus.4044;
  22. Kenny SL. Adenomyomatous Polyp of the Endometrium With Prominent Epithelioid Smooth Muscle Differentiation: Report of Two Cases of a Hitherto Undescribed Lesion. Int J Surg Pathol. 2014;22(4):358‐ doi:10.1177/1066896913499630;
  23. Raghavendra Babu YP, Adenomyomatous polyp of the uterus: Report of an autopsy case and review of the literature. J Forensic Leg Med. 2012;19(4):236‐ doi:10.1016/j.jflm.2012.02.003;
  24. Gilks CB, Adenomyomas of the uterine cervix of of endocervical type: a report of ten cases of a benign cervical tumor that may be confused with adenoma malignum [corrected] [published correction appears in Mod Pathol 1996 Jul;9(7):803]. Mod Pathol. 1996;9(3):220;
  25. Takeda Y. Polypoid adenomyoma of endocervical type. Case Rep Pathol. 2014;2014:275421. doi:10.1155/2014/275421;
  26. Vannuccini, Silvia, and Felice Petraglia. “Recent advances in understanding and managing adenomyosis.” F1000Research 8 F1000 Faculty Rev-283. 13 Mar. 2019, doi:10.12688/f1000research.17242.1;
  27. Peric H, Fraser IS. The symptomatology of adenomyosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2006;20(4):547; 
  28. Struble, S. “Adenomyosis: a clinical review of a challenging gynecologic condition,” Journal of Minimally Invasive Gynecology, vol. 23, no. 2, pp. 164–185, 2016;
  29. Di Donato N et al. Prevalence of adenomyosis in women undergoing surgery for endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;181:289‐ doi:10.1016/j.ejogrb.2014.08.016;
  30. Li X. Clinical profiles of 710 premenopausal women with adenomyosis who underwent hysterectomy. J Obstet Gynaecol Res. 2014;40(2):485‐ doi:10.1111/jog.12211;
  31. Levgur, M. A. Abadi, and A. Tucker, “Adenomyosis: symptoms, histology, and pregnancy terminations,Obstetrics & Gynecology, vol. 95, no. 5, pp. 688–691, 2000;
  32. Dr Gabriel Mitroi, Ce este adenomioza? Gabimitroi.ro