Endometrioza toracica

 

Endometrioza toracică este o formă de endometrioză extra-pelvină, care apare atunci când leziunile se răspândesc la diafragma și plămâni. Datorită varietății de organe implicate, este una dintre cele mai complexe forme de endometrioză de tratat chirurgical. Poate fi găsită pe domul diafragmei, parenchimul pulmonar, pleura viscerală și parietală, și chiar pe arborele traheobronhial (1). 

există multe motive pentru care endometrioza diafragmului este ignorată, cum ar fi raritatea acestei forme de endometrioză și, faptul că, mulți medici cred că endometrioza apare numai în regiunea pelvină inferioară

Camran Nezhat

Endometrioza diafragmului a fost raportată pentru prima dată în 1945 și este considerată o formă rară de endometrioză. In ultimul timp însă o întâlnim destul de frecvent mai mult sub formă superficială (2). Acest formă de endometrioză este una dintre cele mai ignorate forme de endometrioză de către medici. Prof Nezhat spune că există multe motive pentru care endometrioza diafragmului este ignorată, cum ar fi raritatea acestei forme de endometrioză și, faptul că, mulți medici cred că endometrioza apare numai în regiunea pelvină inferioară (3, 4).  

Endometrioza diafragmului afectează cel mai des partea dreapta a mușchiului diafragmă, însă poate afecta ambele părți (3,  4, 5). Acesta este și unul din motivele pentru care endometrioza diafragmului poate fi trecută cu vederea atât de ușor în timpul operației, pentru că are o tendință de a se ascunde în spatele ficatului și a altor structuri ale abdomenului superior, ceea ce face dificilă vizualizarea în timpul operației laparoscopice tradiționale (4, 5). 

Diafragmul este principalul mușchi al respirației care separă cavitatea toracică de cavitatea abdominală. Fiind destul de subțire, leziunile și nodulii endometriozici pot infiltra cu ușurință diafragma. În unele cazuri pot apărea și fenestrațiile diafragmatice, care atunci când se unesc formează hernia diafragmatică. Hernia diafragmatică poate fi prima manifestare clinică a endometriozei pulmonare (6, 7, 8, 9, 10).

 

 

Principala sursă de nervi a diafragmului este nervul frenic, care este format din rădăcinile nervoase C3, C4, C5. Diafragmul mai este, de asemenea, inervat de către două surse de nervi periferici numiți nervi intercostali și subcostali. Fiind un organ foarte flexibil, diafragmul se contractă și se relaxează pe măsură ce respirația are loc (4). În 95% din cazuri, leziunile sunt prezente pe partea dreapta a diafragmului, însă acestea pot afecta ambele părți în același timp. Partea stânga poate fi, de asemenea, afectată precum și structurile înconjurătoare cum ar fi nervul frenic. Exista și cazuri în care majoritatea leziunilor sunt ascunse în spatele ficatului.

 

Simptome

Endometrioza diafragmului poate fi asimptomatică, adică unele paciente nu prezintă, în esență, niciun simptom sau prezintă doar simptome vagi, care sunt dificil de identificat. În acest caz, endometrioza diafragmului poate fi descoperită întâmplător (11). De asemenea, endometrioza diafragmului poate fi și simptomatică, fiind însoțită și de diferite simptome ale endometriozei pelvine. 

Endometrioza diafragmului simptomatică, poate cauza simptome severe și dureri debilitante precum durerea în zona toracică (pleuritică, de obicei pe partea dreaptă), dificultăți în a respira, (dispnee), durere epigastrică (durere gastro-intestinală superioară), durere de umeri și gât, durere abdominală superioară (partea dreaptă sau stângă), respirație dureroasă. Mulți pacienții raportează că aceste simptome pot apărea brusc, cu dureri severe și ascuțite care iradiază în tot abdomenul superior, torace și umăr (4, 5, 12, 13).  

Un alt aspect important despre simptomele endometriozei diafragmului este faptul că, deși simptomele apar de obicei ciclic, odată cu debutul menstruației, există multe paciente care prezintă simptome aciclice (13, 14). Există studii care arată că până la 30% dintre femeile cu endometrioză pelvină prezintă simptome aciclice care nu coincid cu menstruația (4).  

 

Diagnostic 

Endometrioza toracică este dificil de diagnosticat, dacă simptomele nu sunt clare sau sunt atipice. Diagnosticul endometriozei diafragmului este sugerat inițial de simptome și/sau semne toracice și abdominale. Aceste simptome reprezintă suspiciunea clinică pentru formele toracice de endometrioză, în special pentru pacienții care au fost deja diagnosticați cu endometrioză pelvină. Confirmarea diagnosticului se face prin intermediul explorărilor paraclinice, în special cu ajutorul metodelor imagistice, și bineînțeles prin operație, care poate fi făcută laparoscopic (15).  

 

Metode de tratament 

Endometrioza simptomatică a diafragmului există sub forma unei singure leziuni sau grupuri de leziuni nodulare de până la 1,5 cm individual, răspândite până la 10 cm pe suprafața mușchiului diafragma.Aceste leziuni pot fi de diferite culori (2, 4). Endometrioza diafragmatică poate duce la pneumotorax catamenial (16, 17, 18). În ceea ce privește operația, este necesar vizualizarea întregii suprafețe a fiecărei hemidiafragme. Un laparoscop plasat printr-un port ombilical poate vizualiza doar porțiunea anterioară a diafragmei drepte, deoarece volumul mare al ficatului ascunde diafragma posterioară (2, 4).  

Poziția pacientei cât și a chirurgului sunt modificate în cazul endometriozei diafragmului pentru a permite o mai bună vizualizare și acces. De asemenea, rezecția ligamentului falciform și mobilizarea ficatului, pot fi folosite în chirurgia endometriozei diafragmului (19, 20, 21, 22), pentru a facilita o vizualizare mai bună. Studiile arată că acest tip de endometrioza are o rată mică de recidivă, comparativ cu alte forme de endometrioza (23). 

Un aspect foarte important în chirurgia endometriozei îl reprezintă experiența chirurgului (4). În funcție de tipul de boală, endometrioza superficială a diafragmei poate fi îndepărtată prin rezecția parțială a grosimii diafragmei, iar în cazul nodulilor simptomatici este necesară rezecția diafragmatică cu grosimea completă (2, 5). 

 

 Endometrioza pulmonară 

Endometrioza pulmonară este, potrivit statisticilor, o formă relativ rară de endometrioza și, în conformitate cu simptomele sale clinico-patologice este încadrată în categoria „sindromului endometriozei toracice”. Endometrioza pulmonară reprezintă prezența leziunilor endometriozice în pleură, partea toracica a diafragmuli, sau parenchimul pulmonar (24, 25, 26, 27).

Sindromul endometriozei toracice se referă la un spectru larg de manifestări clinice legate de prezența țesutului endometriozic în diafragmă sau în cavitatea toracică (28, 29). Acest sindrom este împărțit în trei entități: 

durere toracică catamenială* localizată în partea inferioară a hemitoracelui, a hipocondrului și care iradiază spre umăr; 

hernie diafragmatică cauzată de endometrioza, considerată primul simptom al sindromului;

efuziune pleurală recurentă catamenială/non-catamenială (6, 7, 37); 

*catamenial=apariția simptomelor cu 24 de ore înaintea menstruației și 72 de ore după începerea acesteia (6, 7).

Semnele și simptomele clinice ale endometriozei toracice/pulmonare sunt (30, 31, 32): 

  • aer în spațiul pleural cunoscut sub numele de pneumotorax catamenial;
  • sânge în spațiul pleural cunoscut sub numele de hemotorax catamenial;
  • tuse cu sânge simptom cunoscut sub numele de hemoptizie catamenială; 
  • hernie diafragmatica;
  • noduli pulmonari;
  • respirație scurtă; 
  • efuziune pleurală (lichid în cavitatea pleurala); 

În 1938, Schwarz a raportat, se pare, primul caz de endometrioză pulmonară, la o pacienta care sângera pe durata menstruației dintr-o tumora pulmonară asociată cu endometrioza nodulului inghinal (33, 34, 35). Leziunile pe diafragmă și pe pleura viscerală sunt descrise cel mai frecvent, 38,8% și, respectiv, 29,6% (36). Nezhat și colegii au raportat primul caz  de endometrioză parenchimală bilaterală (23). 

Dintre simptomele endometriozei toracice, se consideră că pneumotoraxul catamenial este cea mai frecventă manifestare clinică a endometriozei toracice, iar afecțiunea apare predominant pe partea dreaptă (37). Pneumotoraxul catamenial reprezintă aproximativ o treime din cazurile de pneumotorace spontane, fiind considerat până de curând ca o entitate extrem de rară, in prezent fiind mai ușor de recunoscut (38). 

Într-un studiu făcut pe 156 de pacienți care au suferit o intervenție chirurgicală, din cauza penumotoraxului spontan, 37 dintre acestea acuzau pneumotorax catamenial. În grupul cazurilor cu pneumotorax catamenial, în urma examenului histopatologoic endometrioza toracică a fost găsită la 64% dintre cazuri. De asemenea, endometrioza toracică a fost găsită și la pacienții cu pneumotorax, adică aer în spațiul pleural, pe toată durata lunii (39).

Dintre cele 156 de cazuri, în urma examenului histopatologic, rezultatele studiului arată că 49 de paciente au avut endometrioza toracică. În ceea ce privește debutul simptomelor, 13 dintre cei 49 de pacienți cu pneumotorax catamenial/endometrioza toracică au prezentat dureri catameniale toracice sau scapulare recurente, înainte de primul episod de pneumotorax.

În 7 cazuri această durere a debutat cu un an înaintea primului pneumotorax. În restul cazurilor, durerea a început, de obicei, cu câteva luni înainte de debutul primului pneumotorax. Una dintre paciente acuza durere toracică cu fiecare menstruație încă de la debutul acesteia. Toate cazurile de pneumotorax catamenial/ endometrioza toracică au fost pe partea dreaptă, cu excepția a trei pacienți cu prezentare bilaterală și unul cu pneumotorax numai pe stânga (39). 

Simptomele endometriozei toracice sunt în mare parte legate de localizarea anatomică a leziunilor. În cele mai multe cazuri simptomele, în cazul pacienților simptomatici, sunt asociate cu menstruația. Există însă și cazuri când pacientele acuză simptome și înainte de începerea menstruației, în timpul ovulatiei și după contactul sexual (40, 41, 42). 

În prezent, sindromul endometriozei toracice este considerat a fi o manifestare a progresiei endometriozei. Mai mult, pacientele prezintă, de obicei, simptome de endometrioză pelvină cu aproximativ 5–7 ani înainte de a dezvolta simptome ale endometriozei toracice (28). Deși boala toracică poate apărea izolat, aceasta este de obicei asociată cu endometrioza extinsă a sistemelor reproductive, genitourinare și gastrointestinale (28, 36, 40). Între 50 și 84% dintre pacientele cu endometrioza toracică au endometrioză pelvină concomitentă (40). 

Endometrioza toracică pleurală se prezintă de obicei cu simptome de pneumotorax catamenial și dureri în piept sau umăr. Pneumotoraxul catamenial este definit ca pneumotorax recurent care apare la 72 de ore de la debutul menstruației (37). Simptomele acuzate de paciente sunt comparabile cu cele ale pneumotoraxului spontan și includ dureri toracice pleuritice, tuse și respirație scurtă. Mai mult, iritarea diafragmatică poate produce durere în regiunea periscapulară sau radiații înspre gât, cel mai adesea pe partea dreaptă (28, 43).

Hemitoracele drept este afectat în până la 92% din cazuri, 5% dintre cazuri afectând hemitoracele stâng și 3% cu implicare bilaterală. Hemotoraxul catamenial este o manifestare mai puțin frecventă a endometriozei toracice pleurale. Asemănător cu pneumotoraxul catamenial, prezintă simptome nespecifice de tuse, respirație și dureri toracice pleuritice. Este predominant pe partea dreaptă, deși au fost raportate cazuri rare de hemotorax pe partea stângă (28, 40).

Endometrioza toracică bronhopulmonară, o formă de endometrioză mai puțin frecventă, se prezintă sub formă de hemoptiză catamenială ușoară până la moderată, sau de noduli pulmonari identificați imagistic. Hemoptiza masivă, care pune în pericol viața, este rară. Nodulii pulmonari pot fi o constatare incidentală în momentul examinării imagistice sau, pot apărea la pacienții simptomatici. Aceștia pot varia ca mărime de la 0,5 până la 3 cm (44, 45).

În afara manifestărilor clinice bine stabilite ale endometriozei toracice, cazurile de endometrioză izolată diafragmatică sunt de obicei asimptomatice, dar pot duce la iritarea nervului frenic. Acest lucru poate produce un sindrom de durere catamenială, prezentându-se ca o durere ciclică de gât, umăr, cadran superior drept sau durere epigastrică (23, 46, 47, 48).  

În ceea ce privește vârsta persoanelor care suferă de endometrioză toracică, media de vârstă potrivit unui studiu făcut pe 110 persoane, a fost de 35 de ani în momentul prezentării la medic, participantele la studiu având vârste între 15 și 54 de ani (28). Printre simptomele cele mai des întâlnite ale endometriozei pleurale se numără respirația grea asociată pneumotoraxului unilateral drept (49, 50). 

 

Diagnostic

Manifestările clinice ale endometriozei toracice pot fi variabile și o asociere temporală cu menstruația nu este întotdeauna recunoscută, așadar, un grad ridicat de suspiciune clinică este esențial pentru a asigura un diagnostic în timp util. Deși diagnosticul diferențial al endometriozei toracice este larg, caracteristici care disting această entitate de alte boli cu prezentare similară includ relația temporară cu menstruația, simptomele predominante pe partea dreaptă,  prezența bolii recurente și un istoric de infertilitate (51, 52).

Diverse metode clinice pot fi utilizate în ghidarea diagnosticului diferențial al endometriozei toracice, aceste modalități includ radiografiile toracice (CXR), tomografia computerizată (CT), imagistică prin rezonanță magnetică (RMN) și bronhoscopia (51, 52). Radiografiile toracice și tomografia computerizată deși au o specificitate scăzută, acestea pot fi folosite pentru detectarea pneumotoraxului și hemotoraxului. 

RMN-ul este de preferat pentru detectarea endometriozei diafragmatice având o sensibilitate raportată de 78% -83% (53, 54, 55, 56, 57). Diagnosticul definitiv al endometriozei toracice poate fi pus cu ajutorul chirurgiei toracoscopice asistată video (47, 59, 60, 61). 

 

Metode de tratament

Nezat și colegii spun că deși terapia medicală este primul pas în gestionarea simptomelor cu toate acestea, acest lucru poate fi scump, iar recidivă este mare în urma întreruperii terapiei medicale (33, 62, 63, 64, 65, 66). În schimb, pleurodeza, pleurodeza chimică, pleurectomia și rezecția segmentară au rezultate bune în ceea ce privește ameliorarea simptomelor (67, 68, 69).

Așa cum reiese din multe studii, endometrioza toracică și endometrioza pelvină sunt adesea concomitente, așadar, când un pacient prezintă simptome ale endometriozei toracice, o abordare chirurgicală multidisciplinară pentru a trata atât boală toracică cât și pe cea pelvină într-o singură procedură, este salutară. Această abordare oferă rezultatul cel mai eficient; astfel, endometrioza pelvină este operată de un chirurg ginecolog, și chirurgia toracică asistată video este efectuată de un chirurg toracic, care este familiarizat cu endometrioza (2).

Chirurgia toracică asistată video este metoda standard de diagnostic și tratament în cazul endometriozei toracice, în special în caz de pneumotoraxul catamenial (52, 67, 70). Această procedură permite modalități multiple de tratament în funcție de localizarea și caracteristicile leziunilor identificate. În cazul leziunilor endometriozice superficiale, chirurgul poate trata leziunile folosind diatermie bipolară, laser CO2, laser argon sau energie plasmatică, în timp ce leziunile endometriozice mai profunde trebuie excizate folosind disecția (52, 68, 70, 71). În cazul nodulilor endometriozici parenchimali infiltrativi sau leziuni mari, gestul chirurgical cel mai adecvat este reprezentat de procedurile de salvare a parenchimului, cum ar fi rezecția cu un dispozitiv de capsare sau subsegmentomie, sau în unele cazuri, lobectomie (52, 72, 73). 

 

Referinte
  1. Dr Seckin.com, Thoracic endometriosis
  2. Endopaedia, Endo by sub-type location, Thoracic endometriosis, Diaphragmatic endometriosis symptoms, diagnosis, and treatment;
  3. Camran Nezhat, Diaphragmatic Endometriosis
  4. Camran Nezhat et al., Endometriosis of the Diaphragm: Four Cases Treated with a Combination of Laparoscopy and Thoracoscopy, VOLUME 16, ISSUE 5 , P573-580, SEPTEMBER 01, 2009;
  5. Redwine DB. Diaphragmatic endometriosis: diagnosis, surgical management, and long-term results of treatment. Fertil Steril. 2002;77(2):288‐296. doi:10.1016/s0015-0282(01)02998-3;
  6. Larraín, Demetrio et al. “Thoracic and diaphragmatic endometriosis: Single-institution experience using novel, broadened diagnostic criteria.” Journal of the Turkish German Gynecological Association vol. 19,3 (2018): 116-121; 
  7. Bobbio A, et al. Thoracic Endometriosis Syndrome Other Than Pneumothorax: Clinical and Pathological Findings. Ann Thorac Surg. 2017;104(6):1865‐1871. doi:10.1016/j.athoracsur.2017.06.049;
  8. Triponez F. Endometriosis-related spontaneous diaphragmatic rupture. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010;11(4):485‐487. doi:10.1510/icvts.2010.243543;
  9. Dr Gabriel Mitroi, Endometrioza profunda. Nodul rectal superior. Endometrioza diafragmatica, Mai 2019
  10. Haratake N. Diaphragmatic hernia caused by heterotopic endometriosis in Chilaiditi syndrome: report of a case. Surg Today. 2015;45(9):1194‐1196. doi:10.1007/s00595-014-1001-6;
  11. Merlot B et al. Endométriose extra-génitale : atteinte pariétales, thoraciques, diaphragmatiques et nerveuses. RPC Endométriose CNGOF-HAS [Extragenital endometriosis: Parietal, thoracic, diaphragmatic and nervous lesions. CNGOF-HAS Endometriosis Guidelines]. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2018;46(3):319‐325. doi:10.1016/j.gofs.2018.02.001;
  12. Kaveh, Mania et al. “Endometriosis of Diaphragm: A Case Report.International journal of fertility & sterility vol. 12,3 (2018): 263-266. doi:10.22074/ijfs.2018.5379;
  13. J. E. Freeston, Chronic shoulder pain and diaphragmatic endometriosis, Rheumatology, Volume 45, Issue 12, December 2006, Page 1533,  https://doi.org/10.1093/rheumatology/kel188; 
  14. Ceana Nezhat, A multidisciplinary approach to diaphragmatic endometriosis, Publish date: October 2, 2017, MDedge; 
  15. Rousset P et al. MR diagnosis of diaphragmatic endometriosis. Eur Radiol. 2016;26(11):3968‐3977. doi:10.1007/s00330-016-4226-5;
  16. Aissa S et al. Catamenial pneumothorax revealing diaphragmatic endometriosis: a case report and revue of literature. Pan Afr Med J. 2017;27:112. Published 2017 Jun 14. doi:10.11604/pamj.2017.27.112.8007;
  17. Segawa M, Catamenial Pneumothorax Due to Diaphragmatic Endometriosis Confirmed by Histological Examination; Report of a Case], 2011 May;64(5):430-3;
  18. Roth T. Catamenial pneumothorax: chest X-ray sign and thoracoscopic treatment. Ann Thorac Surg. 2002;74(2):563‐565. doi:10.1016/s0003-4975(02)03702-5;
  19. Bourdel N et al., Laparoscopic Resection of Diaphragmatic Endometriosis in 10 Steps. J Minim Invasive Gynecol. 2019;26(7):1224‐1225. doi:10.1016/j.jmig.2019.04.008;
  20. Nezhat F. et al., Laparoscopic treatment of symptomatic diaphragmatic endometriosis: a case report. Fertility and Sterility. 1992 Sep;58(3):614-616. DOI: 10.1016/s0015-0282(16)55273-x;
  21. Ceccaroni M et al. Laparoscopic surgical treatment of diaphragmatic endometriosis: a 7-year single-institution retrospective review. Surg Endosc. 2013;27(2):625‐632. doi:10.1007/s00464-012-2505-z;
  22. Seidler S. Diaphragmatic Endometriosis: Multidisciplinary Treatment. J Minim Invasive Gynecol. 2019;26(3):404. doi:10.1016/j.jmig.2018.07.003;
  23. Nezhat, Camran et al. “Bilateral thoracic endometriosis affecting the lung and diaphragm.” JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons vol. 16,1 (2012): 140-2. doi:10.4293/108680812X13291597716384;
  24. Dvorakovskaya IV et al. (2017) Pulmonary endometriosis: Clinico-pathological approach to diagnostics and treatment. Lung Breath J. 2: DOI: 10.15761/LBJ.1000119;
  25. Gupta A et al., Pulmonary parenchymal endometriosis: a diagnostic dilemma. J Obstet Gynaecol India. 2014;64(Suppl 1):107‐108. doi:10.1007/s13224-013-0397-z;
  26. Ogawa H, A Case of Pulmonary Parenchymal Endometriosis, 2005 Mar;43(3):165-70;
  27. Karpel JP et al. Pulmonary endometriosis. Lung. 1985;163(3):151‐159. doi:10.1007/BF02713817;
  28. Joseph J et al. Thoracic endometriosis syndrome: new observations from an analysis of 110 cases. Am J Med. 1996;100(2):164‐170. doi:10.1016/s0002-9343(97)89454-5;
  29. Duyos I, López-Carrasco A et al. Management of thoracic endometriosis: single institution experience. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;178:56‐59. doi:10.1016/j.ejogrb.2014.03.026;
  30. Azizad-Pinto P, Clarke D. Thoracic endometriosis syndrome: case report and review of the literature. Perm J. 2014;18(3):61‐65. doi:10.7812/TPP/13-154;
  31. Bhattacharjee, Soumya et al. “Pleural endometriosis: an exceptional cause of hemorrhagic pleural effusion.Journal of obstetrics and gynaecology of India vol. 64,Suppl 1 (2014): 100-4. doi:10.1007/s13224-012-0313-y;
  32. Francis M. Pericardial effusion, right-sided pleural effusion and ascites associated with stage IV endometriosis. A case report. J Reprod Med. 2003;48(6):463‐465;
  33. Camran Nezhat, Farr Nezhat, Ceana Nezhat, Protocols for Treating Thoracic Endometriosis & Catamenial Pneumothorax, Nezhat.org; 
  34. Torres-Luna, JonathanAhmad, Danish et al, ENDOMETRIOSIS OF THE LUNG PRESENTING AS INNUMERABLE NODULES, CHEST, Volume 156, Issue 4, A1205 – A1206;
  35. Thomas J. Yeh M.D. Endometriosis within the thorax: Metaplasia, implantation, or metastasis? The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,  Volume 53, Issue 2, February 1967, Pages 201-205;
  36. Veeraswamy, Nezhat, Camran, Extragenital endometriosis, Clinical obstetrics and gynecology: june 2010 – volume 53 – issue 2 – p 449-466 doi: 10.1097/grf.0b013e3181e0ea6e;
  37. Peikert T et al., Catamenial pneumothorax. Mayo Clin Proc. 2005;80(5):677‐680. doi:10.4065/80.5.677;
  38. Alifano M. Catamenial pneumothorax. Curr Opin Pulm Med. 2010;16(4):381‐386. doi:10.1097/MCP.0b013e32833a9fc2;
  39. Christine Rousset-Jablonski et al., Catamenial pneumothorax and endometriosis-related pneumothorax: clinical features and risk factors, Human Reproduction, Volume 26, Issue 9, September 2011, Pages 2322–2329;
  40. Korom S, et al. Catamenial pneumothorax revisited: clinical approach and systematic review of the literature. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;128(4):502‐508. doi:10.1016/j.jtcvs.2004.04.039;
  41. Brown RC. A unique case of catamenial pneumothorax. Chest. 1989;95(6):1368. doi:10.1378/chest.95.6.1368;
  42. Bagan P. et al., Catamenial pneumothorax: retrospective study of surgical treatment. Ann Thorac Surg. 2003;75(2):378‐381. doi:10.1016/s0003-4975(02)04320-5;
  43. Alifano M. et al., Catamenial pneumothorax: a prospective study. Chest. 2003;124(3):1004‐1008. doi:10.1378/chest.124.3.1004;
  44. Joseph J. et al., Thoracic endometriosis. Recurrence following hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy and successful treatment with talc pleurodesis. Chest. 1994;106(6):1894‐1896. doi:10.1378/chest.106.6.1894;
  45. Channabasavaiah AD, Joseph JV. Thoracic endometriosis: revisiting the association between clinical presentation and thoracic pathology based on thoracoscopic findings in 110 patients. Medicine (Baltimore). 2010;89(3):183‐188; 
  46. Nezhat C. et al., Laparoscopic surgical management of diaphragmatic endometriosis, Fertil Steril. 1998 Jun; 69(6):1048-55;
  47. Nezhat C. et al., Multidisciplinary treatment for thoracic and abdominopelvic endometriosis. JSLS. 2014;18(3):e2014.00312. doi:10.4293/JSLS.2014.00312;
  48. Fukuda S et al. Thoracic endometriosis syndrome: Comparison between catamenial pneumothorax or endometriosis-related pneumothorax and catamenial hemoptysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018;225:118‐123; 
  49. Johnson MM. Catamenial pneumothorax and other thoracic manifestations of endometriosis. Clin Chest Med. 2004;25(2):311‐319. doi:10.1016/j.ccm.2004.01.005;
  50. Wilkins SB et al., Hemothorax associated with endometriosis. J Thorac Cardiovasc Surg. 1985;89(4):636‐638;
  51. Cassina PC. et al., Catamenial hemoptysis. Diagnosis with MRI. Chest. 1997;111(5):1447‐1450. doi:10.1378/chest.111.5.1447;
  52. Nezhat, Camran et al. “Thoracic Endometriosis Syndrome: A Review of Diagnosis and Management.” JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons vol. 23,3 (2019): e2019.00029. doi:10.4293/JSLS.2019.00029; 
  53. Picozzi G. et al., MRI features of pleural endometriosis after catamenial haemothorax. Thorax. 2007;62(8):744; 
  54. Guérin JC. L’endométriose pleuro-pulmonaire [Pleuropulmonary endometriosis]. Rev Pneumol Clin. 1999;55(5):259‐261;
  55. Marchiori E et al. Pleural endometriosis: findings on magnetic resonance imaging. J Bras Pneumol. 2012;38(6):797‐802. doi:10.1590/s1806-37132012000600017;
  56. Legras A et al. Pneumothorax in women of child-bearing age: an update classification based on clinical and pathologic findings. Chest. 2014;145(2):354‐360. doi:10.1378/chest.13-1284;
  57. Ghigna MR et al. Thoracic endometriosis: clinicopathologic updates and issues about 18 cases from a tertiary referring center. Ann Diagn Pathol. 2015;19(5):320‐325. doi:10.1016/j.anndiagpath.2015.07.001;
  58. Rousset P et al. Thoracic endometriosis syndrome: CT and MRI features. Clin Radiol. 2014;69(3):323‐330. doi:10.1016/j.crad.2013.10.014;
  59.  Oluwafolajimi A, Thoracic endometriosis syndrome: Cutting the gordian knot – A case report and review of the literature, International Journal of Surgery Case Reports,  Volume 66, 2020, Pages 68-71;
  60. Junejo, Shoaib Z et al. “A Case of Thoracic Endometriosis Syndrome Presenting with Recurrent Catamenial Pneumothorax.” The American journal of case reports vol. 19 573-576. 17 May. 2018, doi:10.12659/AJCR.907964;
  61. Macmillan Andrew et al., Thoracic endometriosis presenting as recurrent right sided bloody effusion: a case report, Chest, volume 154, issue 4, 499a;
  62. Slabbynck H. et al., Recurring catamenial pneumothorax treated with a Gn-RH analogue. Chest. 1991;100(3):851. doi:10.1378/chest.100.3.851;
  63. Akal M, Kara M. Nonsurgical treatment of a catamenial pneumothorax with a Gn-RH analogue. Respiration. 2002;69(3):275‐276. doi:10.1159/000063634;
  64. Ghio AJ, Crapo RO. Midcycle pneumothorax in a patient with catamenial pneumothoraces. West J Med. 1988;149(4):462‐463.
  65. Koizumi T, Inagaki H, Takabayashi Y, Kubo K. Successful use of gonadotropin-releasing hormone agonist in a patient with pulmonary endometriosis. Respiration. 1999;66(6):544‐546. doi:10.1159/000029433;
  66. Marshall MB. et al., Catamenial pneumothorax: optimal hormonal and surgical management. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(4):662‐666. doi:10.1016/j.ejcts.2004.12.047;
  67. Alifano M. et al., Thoracic endometriosis: current knowledge. Ann Thorac Surg. 2006;81(2):761‐769; 
  68. Nezhat C et al. Endometriosis of the diaphragm: four cases treated with a combination of laparoscopy and thoracoscopy. J Minim Invasive Gynecol. 2009;16(5):573‐580. doi:10.1016/j.jmig.2009.06.012;
  69. Lang-Lazdunski L. Primary spontaneous pneumothorax: one-stage treatment by bilateral videothoracoscopy,.Ann Thorac Surg. 2000 Aug; 70(2):412-7;
  70. Hilaris GE. Synchronous rectovaginal, urinary bladder, and pulmonary endometriosis. JSLS. 2005;9(1):78‐82;
  71. Nezhat C. Use of neutral argon plasma in the laparoscopic treatment of endometriosis. JSLS. 2009;13(4):479‐483; 
  72. Terada Y. A case of endobronchial endometriosis treated by subsegmentectomy. Chest. 1999;115(5):1475‐1478; 
  73. Kristianen K, Fjeld NB. Pulmonary endometriosis causing haemoptysis. Report of a case treated with lobectomy. Scand J Thorac Cardiovasc Surg. 1993;27(2):113‐115. doi:10.3109/14017439309098701;