Aspectul vizual al endometriozei

 

Potrivit Societății Europene de Reproducere Umană și Embriologie, diagnosticul de endometrioză este coroborat prin metode de examinare fizică și imagistică și, confirmat cu certitudine, în urma examenului histopatologic al țesutului endometriozic recoltat din pelvis de către un chirurg, în timpul laparoscopiei. 

vezi doar ceea ce recunoști

Managementul Endometriozei

Societatea Europeană de Reproducere Umană și Embriologie

 

Societatea mai spune de asemenea, că diagnosticul în timpul laparoscopiei depinde de abilitatea chirurgului de a recunoaște boala peritoneală în toate aparițiile sale diferite și, că un chirurg vede doar ceea ce recunoaște. Dacă chirurgul care efectuează laparoscopia nu este familiarizat cu aspectul vizual al țesutului endometriozic, endometrioza poate fi ratată și lăsată netratată. 

Pentru ca endometrioza să fie tratată în totalitate, este important ca toate leziunile de endometrioză să fie identificate, abilitatea chirurgului de recunoaște toate formele de endometrioză reprezintă un factor determinant al rezultatului chirurgiei excizionale. Studii de specialitate au demonstrat faptul că endometrioza are multe aparențe vizuale de la forme subtile, nonpigmentate (1) până la cea mai cunoscută formă a tesutului endometriozic, în ceea ce privește culoarea, adică leziuni de tip „arsură de pulbere neagră”.

Principiul de ghidare al chirurgului ce efectuează operația de endometrioza trebuie să fie acesta: orice anomalie a peritoneului pelvin, indiferent de mărime, aspect sau culoare, trebuie considerată endometrioză până când examenul histopatologic dovedește altfel în urma biopsiei excizionale (2). 

Sampson a descris endometrioza ca fiind țesut endometrial de culoare închisă precum (purple-blue) afine albastru și zmeură roșie și violetă. Aceste culori descriu însă endometrioza pigmentată, fiind una dintre cele mai cunoscute forme de endometrioza, un tip de endometrioza care așa cum arată teoria embrionară, la început e incoloră și după, în timp, devine de culoare închisă (3).

Abilitatea de a identifica boala folosind aspectul vizual este un aspect important în procesul terapeutic. Dacă aspectul vizual al bolii nu este identificat corect și în totalitate, în timpul operației, boala este tratată suboptimal și poate duce la o recidivă mai mare precum și concepte greșite despre origini, fenotipuri și implicit, metode de tratament. Deși mulți chirurgi știu despre aspectele subtile ale bolii, acest lucru nu pare a fi folosit pentru a înțelege mai bine boala și a oferi metode de tratament mai bune (3).

Potrivit studiilor care arată diferite forme subtile, atipice ale bolii (4) cel puțin două treimi din pacienți au un aspect vizual al bolii pe care mulți medici nu au fost instruiți să-l recunoască, în timp ce până la 40% dintre pacienți au doar o astfel de boală (3).

În timpul operației, de cele mai multe ori chirurgul identifică boală după aspectul leziunilor tipice, cele de tip închis la culoare, însă aceste leziuni se găsesc mai frecvent la pacientele mai în vârsta. Endometrioza poate avea aspect pigmentat și nepigmentat, iar leziunile pot fi de diferite culori și forme precum leziuni albastre, negre, vezicule brune, leziuni galbene, roșii, pete galbene-maronii, papule clare, noduli (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11). 

Aspectul vizual al implanturilor endometriozice a fost descris ca leziuni gri albăstrui, maro închis sau de tip arsură. Culoarea este atribuită sângelui hemolizat din leziunea de endometrioză care este încapsulat de adeziuni sau țesut fibrotic. Aceste leziuni de suprafață peritoneale variază de obicei de la câțiva milimetri până la 2 cm în diametru și sunt adesea înconjurate de diferite grade de fibroză care pot conferii un aspect pliat. 

Leziunile recente mai mici pot fi găsite sub forma de grupuri de noduli asemănători cu vezicule hemoragice, fiind descrise ca pete de zmeură. Alte implanturi pot apărea sub formă de vezicule clare, nepigmentate sau ușor brune, polipi roșiatici, țesuturi cicatricial alb, petesii (pete) sau leziuni de tip flacără (12). 

În evoluția naturală a endometriozei, peritoneul alb, cicatrizat sau leziunea tipică pigmentată este considerată o manifestare în stadiu tardiv a endometriozei. Toate tipurile de implanturi pot coexista în cadrul aceluiași pacient (12). Buzunarele peritoneale pot fi, de asemenea, asociate cu endometrioză (13). Ocazional, leziunile subtile de endometrioză pot fi ratate chiar și de chirurgi cu experiență (14, 15). 

În cazul endometriozei profunde a ligamentului larg, endometrioza și aderențele pot afecta întreaga zonă de la ligamentele uterosacrate până la nivelul ovarului și al peretelui uterin. Leziunile negre și roșii ale bolii, uneori asociate cu fibroză, sunt de obicei ușor de evidențiat. 

Implanturile de endometrioză se pot infiltra subseros și devin profund invazive și nodulare. Această invazie are ca rezultat, de obicei, un răspuns inflamator reactiv și fibroză a țesuturile înconjurătoare, ceea ce duce la dezvoltarea de aderențe mai extinse și mai dense, în timp. Obturarea completă a fundului de sac Douglas poate rezulta în cele din urmă într-o boală invazivă de lungă durată. Poate să apară și indurație nodulară care este descoperită în mod obișnuit în timpul examinării pelvine (12).

Endometrioza are un aspect proteic și se poate confunda cu alte patologii pelvine. Leziunile caracteristice și identificabile includ leziuni negre, cicatrici albe, leziuni polipoide roșii, vezicule clare, vezicule brune, aderențe, pete de culoare galbenă, leziuni galbene, noduli profunzi și buzunare peritoneale (6, 13, 14, 16, 17). 

Aspectul și caracteristicile leziunilor se schimbă în timp. Leziunile incolore și leziunile polipoide roșii, se găsesc de obicei la adolescente, iar la pacientele de peste 40 de ani, leziunile negre sunt mai frecvente. Această tendința poate fi utilă în anticiparea tipului de leziuni potrivit categoriei de vârsta a pacientei; există însă multe suprapuneri de culori care pot apărea sub orice aspect la femeile de orice vârstă.

Conceptul de leziuni „clasice”, „tipice” sau „arse” și lipsa observării atente și a palpării pot interfera cu abilitatea chirurgului de a pune un diagnostic adecvat și de a oferi o terapie chirurgicală adecvată acestor pacienți (14, 15). 

 

Referinte

1. Jansen RP. et al.,  Nonpigmented Endometriosis: Clinical, Laparoscopic, and Pathologic Definition, Am J Obstet Gynecol. 1986;155(6):1154‐1159. doi:10.1016/0002-9378(86)90136-5;
2. Dr D. Redwine, Age related evolution in color appearance of endometriosis, Endopeadia;
3. Dr D. Redwine, The visual appearance of endometriosis and its impact on our concepts of the disease, Endopeadia;
4. Vercellini P. et al., Peritoneal Endometriosis. Morphologic Appearance in Women With Chronic Pelvic Pain, J Reprod Med. 1991;36(7):533–536; 
5. Meigs JV. ENDOMETRIOSIS-ITS SIGNIFICANCE, Ann Surg. 1941;114(5):866–874. doi:10.1097/00000658-194111000-00007;
6. Stegmann BJ, Sinaii N, Liu S, et al. Using location, color, size, and depth to characterize and identify endometriosis lesions in a cohort of 133 women.Fertility and Sterility. 2008 Jun;89(6):1632-1636. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2007.05.042;
7. Donnez J, Typical and Subtle Atypical Presentations of Endometriosis,  Obstet Gynecol Clin North Am. 2003;30(1):83–viii. doi:10.1016/s0889-8545(02)00054-2 ;
8. Stripling MC, Subtle appearance of pelvic endometriosis. Fertil Steril. 1988;49(3):427–431. doi:10.1016/s0015-0282(16)59767-2; 
9. Dan C Martin, Laparoscopic appearance of endometriosis color atlas, 1990; 
10. Martin DC, Laparoscopic Appearances of Peritoneal Endometriosis, Fertil Steril. 1989;51(1):63–67. doi:10.1016/s0015-0282(16)60429-6 9; 
11. Goldstein DP. et al., Adolescent Endometriosis, J Adolesc Health Care. 1980;1(1):37–41;
12. Alexis H. Kim, MD, FACOG, Endometriosis, Glob. libr. women’s med.,(ISSN: 1756-2228) 2008; DOI 10.3843/GLOWM.10011;
13. Chatman DL. Pelvic Peritoneal Defects and Endometriosis: Allen-Masters Syndrome Revisited. Fertil Steril. 1981;36(6):751‐756. doi:10.1016/s0015-0282(16)45921-2;
14. Rosanne M. Kho, MD, Deep infiltrating endometriosis: Evaluation and management, OBG Manag. 2018 May;30(5):SS2-SS5.e1;
15.  Ronald E. Batt, M.D , Atlas of Endometriosis,  VOLUME 1, ISSUE 4 , P432, AUGUST 01, 1994;
16. Kennedy S, et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod. 2005;20(10):2698‐2704. doi:10.1093/humrep/dei135;
17. Stratton P. et al., Location, Color, Size, Depth, and Volume May Predict Endometriosis in Lesions Resected at Surgery, Fertil Steril. 2002;78(4):743‐749. doi:10.1016/s0015-0282(02)03337-x;