Endometrioza sistemului nervos-articol paciente

Articol de Dr Gabriel Mitroi 

Endometrioza nervului sciatic reprezintă de fapt infiltrarea endometriozica a trunchiului lombo-sacrat (L4-L5) fiind și o formă extrem de rară de endometrioza pelvină. De cele mai multe ori, leziunile endometriozice de la acest nivel reprezintă o extensie a bolii de la nivelul țesutului parametrial, paracervical sau paravaginal – “nodulii parametriali”. 

Pacientele, în aceste cazuri, prezintă în afară tulburărilor membrului pelvin deservit de nervul sciatic afectat, și tulburări digestive (nodul rectal), dispareunie (nodul recto-vaginal), tulburări urinare (afectare ureterală). Uneori însă, aceste leziuni endometriozice (ale plexului lombo-sacrat) se pot întâlni izolat, fără alte forme anatomo clinice imagistice de endometrioză: pacienta se prezintă la medicul specialist (de cele mai multe ori neurolog, neurochirurg) pentru tulburări de mers, dureri la nivelul coapsei, gambei, impotență funcțională a piciorului.

Nervul sciatic reprezintă cel mai lung și cel mai gros nerv din organismul uman. El pornește de la nivelul coloanei vertebrale lombo-sacrate și coboară de la nivel iliolombar prin spațiul pelvis-subperitoneal și părăsește pelvisul spre coapsă (regiunea posterioară) pe la nivelul marii găuri ischiatice. La acest nivel (spațiu îngust) nervul sciatic poate fi comprimat (cel mai frecvent) sau infiltrat de țesutul endometriozic, determinând așa-zisă endometrioză a nervului sciatic.

Ca și structură, nervul sciatic este alcătuit din fibre nervoase senzitive și motorii somatice de la nivelul L4-S3. De asemenea, el conține fibre nervoase de la nivelul rădăcinilor anterioare și posterioare ale plexului lombo-sacrat (fibre vegetative). La nivelul posterior al gambei (regiunea poplitee) nervul sciatic se divide în două părți: nervul tibial posterior – ce deservește partea posterioară a gambei și piciorului (regiunea plantară) și nervul popliteu extern (sau peroneal comun) – ce deservește regiunea antero-laterală a gambei și piciorului (regiunea dorsală). În funcție de ce rădăcini ale nervului sciatic (L5, S1, etc.) sunt afectate de endometrioză (în cazul nostru), simptomatologia, adică zona de pareză la nivelul membrului pelvin, este caracteristică.

Ex.: atunci când pacienta nu poate ridică piciorul (se împiedică în timpul mersului) este afectată rădăcina L5; atunci când pacienta nu se poate ridică pe vârfuri, cel mai probabil este afectată rădăcina S1. În acest fel putem pune și diagnosticul topografic al leziunii endometriozice.

Atunci când leziunile endometriozice determină impotențe funcționale ale membrului pelvin (pareze, paralizii) pe termen lung, chiar dacă actul chirurgical reușește să îndepărteze leziunea endometriozica (în totalitate sau parțial), refacerea nervoasă completă nu mai este posibilă. De aceea, pacientele cu acest tip de suferința trebuie informate despre toate scenariile postoperatorii. Nu întotdeauna rezultatele sunt spectaculoase.

Există din păcate și complicații severe ale acestui tip de intervenții chirurgicale. În timpul disecției leziunilor endometriozice dezvoltate la nivelul parametrelor (țesutul din vecinătatea terenului) pot fi produse leziuni nervoase importante: plexurile hipogastrice inferioare, rădăcinile sacrate și chiar nervul sciatic.

De cele mai mult ori (în majoritatea cazurilor) pacientele prezintă doar endometrioză ovariană, asociată sau nu cu forme ușoare de endometrioză profundă. Leziunile comprimă (datorită sindromului aderential pelvin) nervul genitofemural ce deservește senzitiv această regiune a coapsei. Simplă adezioliza și excizia endometriomului ovariene produc ameliorarea semnificativă sau dispariția durerii.

Chirurgia leziunilor endometriozice de la nivelul nervului sciatic și de la nivelul rădăcinilor sacrate reprezintă una dintre cele mai complexe intervenții datorită ‘profunzimii’ leziunilor, dezvoltate la nivelul excavatiei pelvine și a planșeului pelvin. Acest spațiu este foarte îngust și cuprinde foarte multe structuri nervoase și vasculare, iar din această cauză leziunile vasculo-nervoase sunt frecvente.

Pentru a ajunge la nivelul rădăcinilor nervoase vertebrale (L5-S4), a le decomprima sau a exciza leziunile infiltrative de la acest nivel, trebuie să sacrificăm o serie de vase de sânge și fibre nervoase. De asemenea, de cele mai multe ori trebuie să practicăm limfadenectomia ilio-obturatorie pentru a putea vizualiza corect leziunile nervoase. Din cauza disectiilor extinse de la acest nivel, pot apărea o serie de complicații postoperatorii tardive: parestezii la nivelul coapselor (“amorțeli”), edeme ale membrelor pelvine, etc.

Atunci când aceste intervenții asociază și o rezectie colorectala, riscul de apariție a fistulelor digestive este foarte mare – din cauza devascularizatitei pelvine importante. În aceste cazuri se recomandă plasarea ileostomei/colostomei de protecție.